成年人股骨头坏死的手术治疗研究

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(山东中医药大学，山东 济南 250014)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis，AVN)，是骨科领域常见且难治性疾病。ONFH分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要因髋部外伤(股骨颈骨折、髋关节脱位等)引起，后者的主要发生原因为应用皮质类固醇及酗酒。ONFH为渐进性疾病，未经有效治疗，将会进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷，在数年内多数患者的股骨头将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。故寻求有效的保存患者自身关节的治疗方法尤为重要，保守治疗可以行中医中药治疗。孙博[1]用愈骨定痛汤治疗股骨头坏死，张喜秋[2]予愈合汤治疗骨折延缓愈合，王胜军等[3]的中医药治疗股骨头坏死，李惠英[4]的中药结合介入治疗等等；手术治疗以前有截骨术、髓芯减压术等，这里暂不介绍。现将近些年来ONFH手术治疗现状及展望作一综述。

1 骨移植术

1.1 髂骨瓣移植术主要适用于坏死早中期患者，其优点为：1)提供高质量的髂嵴松质骨。2)使破坏的死骨被自身带充足血液供应的活骨代替。3)避免了血管吻合引起的系列问题。4)延缓或避免二次手术。Eisenschenk等[5]用带旋髂深血管的髂嵴骨瓣治疗36例患者，随访5年，82.6%患者获得优良的结果。

1.2 游离腓骨移植术早期发现并给予治疗以避免塌陷早已是治疗股骨头坏死的治疗原则。然而，临床上很多病例表明，股骨头在一直朝着塌陷的方向进展。而67%的无症状关节和85%的有症状关节存在关节下软骨塌陷，当软骨塌陷波及到头的一半的时候，就有95%的塌陷概率。带血管游离腓骨移植手术即是针对此发现的治疗方法。

2 髋关节置换术

若股骨头缺血坏死进入晚期，髋关节发生退行性变时，唯一方法便是髋关节置换术。髋关节置换分半髋置换和全髋置换，半髋置换分表面置换、单极和双极假体置换。Kim等[6]对114例髋关节施行表面置换术，患者平均年龄51岁，平均随访110个月，Harris评分由术前的47分提高到术后的93分。Pospula[7]对7l例患者施行了生物型全髋关节置换术，患者平均年龄40.7岁，术后平均随访36个月。临床评估依照Merled Aubigne评分标准获得17.8分，影像显示假体都在最佳位置。但他们得出的结论仅是该种假体短期内有良好的临床和影像学效果。全髋置换术后，人工关节寿命有限，加之如果ONFH患者年轻、活动量大、骨质不良，其失败率也较高。延长其使用寿命需医患双方的努力以及新材料的研制。

3 组织工程技术

组织工程技术修复股骨头坏死是现在研究的热点。陶海荣等[7]研究磷酸三钙(TCP)和富血小板血浆(PRP)混合物(TCP-PRP)修复兔股骨头无菌性坏死，结果显示不仅为成骨细胞爬行提供支架并能促进新骨形成和股骨头坏死的修复。骨髓及骨髓基质干细胞近年来应用于治疗早期的股骨头坏死。骨髓治疗股骨头坏死主要是利用骨髓基质干细胞的成骨能力。因此也有专家进一步临床提纯骨髓单核细胞或骨髓基质干细胞治疗股骨头坏死。Gangji等[8]将18例ARCOI、Ⅱ期的股骨头随机分为试验组和对照组。试验组采用了髓芯减压加单核细胞移植。经过2年的随访，对照组8例中5例发展到Ⅲ期，而试验组10例中仅1例向前发展。可见自体骨髓细胞移植是一种安全有效的方法。

4 干细胞移植术

骨髓间充质干细胞是一种增殖能力较强、存在于骨髓非造血组织中的多能干细胞，具有多向分化潜能，在特定的理化条件与细胞因子诱导下，可定向地向成骨细胞方向分化形成骨细胞[9]。Gangji V 等[10-11]比较了髓芯减压术加骨髓干细胞移植与单纯髓芯减压术治疗早期(ARCOI2 Ⅱ期)股骨头坏死的疗效，提示髓芯减压术加骨髓干细胞移植治疗早期股骨头坏死的疗效明显优于单纯髓芯减压术。王五洲等[12]用该方法治疗股骨头坏死也取得满意疗效。另外，自体干细胞移植血管再生技术的基础研究及临床应用为股骨头缺血性坏死的治疗提供了新的思路。杨晓凤等[13]用外周血干细胞移植治疗股骨头坏死46例，随访1～9个月(平均4～7个月)，髋关节疼痛缓解38例(82.6%)，关节功能改善23例(50.0%)，30例(65.2%)行走间距延长。干细胞移植用于治疗股骨头坏死有促进成骨和再血管化等优越性。

5 展望

手术治疗ONFH可以减轻疼痛、明显改善生活质量，是目前临床研究的一个热点。各类改良或创新术式，如多孔髓芯减压、股骨头再造等，其短期效果都比较理想，而长期效果尚有待观察。全髋置换研究作为最后的选择，也取得满意结果，但如何进一步提高假体质量、延长假体寿命尚需研究。组织工程的临床研究刚刚起步，但已在动物实验研究中获得可喜成果，预计不远的将来，将成为提高ONFH患者手术治疗效果的最有效方法，将能更好地改善患者的生活质量。

[1]孙博.愈骨定痛汤治疗股骨头缺血性坏死66例临床观察[J].长春中医学院学报,2006,22(1):48.

[2]张喜秋.愈骨汤治疗骨折迟缓愈合16例[J].长春中医药大学学报,2006,22(4):56.

[3]王胜军,赵文海.中医药治疗股骨头缺血性坏死临床研究[J].长春中医药大学学报,2008,24(4):56.

[4]李惠英.中药结合介入治疗早期股骨头缺血性坏死[J].中医正骨,2007(8):78.

[5]Eisenschen A,Lautenbach M,Schwetlick G,et al.Treatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplant[J].Clin Orthop Relat Res,2001,(386):100-5.

[6]Kim YG.Kim SY，Kim Sj，et a1.The use of eementless expansion ace.tabular component and nn alumina·polyethylene bearing in total hip fir.throplasty for osteoneerosis[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87:776-780.

[7]Pospula W,NoorA TA,Rowalh AL.Cementless Zweymuller hip replace.merit:a short-term follow-up in AL Razi Hospital,Kuwait[J].Med PrincPraet,2005,14:255-259.

[8]Gangji V,Hauzeur JP.Treatment of osteoneerosis of the femoral head with implantation of autologous bone-marrow cells surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(Suppl 1):106-112.

[9]Noel D,Djouad F,Jorgense C.Regenerative medicine through mesen -chymal stem cells for bone and cartilage repair[J].Curr Opin LnvestigDrugs,2002,3:1000-1004.

[10]Gangji V,ToungouzM,Hauzeur JP.Stem cell therapy forosteonecrosis ofthe femoral head[J].Expert Opin Biol Ther,2005,5(4):437-442.

[11]Gangji V,Hauzeur JP,Matos C,et al .Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone marrow cells[J ].JBone Joint Surg(Am),2004,86(6):1153-1160.

[12]王五洲,邢更彦,张可超,等.髓芯减压并自体干细胞移植治疗早期股骨头坏死的疗效观察[J].中国医师杂志,2006,8(4):436-438.

[13]杨晓凤,王红梅,许忆峰,等.外周血干细胞移植治疗股骨头坏死46例临床研究[J].临床医学杂志,2006,7(11):9-11.