血液透析失衡综合征的研治现状

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(南京中医药大学，江苏 南京 210029)

透析失衡综合征(dialysis diseqilibrium syndrome，DDS)是血液透析患者常见并发症之一，是指由于透析原因引起的脑水肿所导致的一系列神经症状。DDS易发生于首次透析、诱导透析以及使用高效透析器患者，常出现在每次透析结束前或之后不久，发生率3.4%～20.0%[1]，轻者出现头痛、呕吐，严重者可导致患者昏迷、死亡，故预防其发生对提高透析质量，增加患者透析依从性有重要意义，笔者将DDS的研治现状作如下综述。

1 发病机制

DDS发生的病理机制比较复杂，主要包括以下学说：1)血液与脑脊液之间的溶质梯度差：PAPPIUS等[2]提出“尿素反向效应”，认为透析时尿素在血浆和脑细胞中的转运滞后，形成尿素梯度和渗透压梯度，导致了脑水肿。有学者通过在透析液中加入尿素，发现可阻止脑水肿的进展，起到预防DDS的作用，证实了尿素清除在DDS发生中的重要作用[3]。2)血液与脑脊液之间的pH值失衡[4]：尿毒症患者有不同程度的酸中毒，血液透析能很快纠正酸中毒。由于CO2通过血脑屏障弥散较快，而HCO3-弥散较迟缓，造成脑脊液中pH值的改善较迟，使脑细胞酸中毒持续存在，引起神经系统症状。另外，尿毒症时血pH值下降，Hb和O2的亲和力低，容易解离。经过透析，血液中的酸中毒得到纠正，Hb对O2的亲和力增加，更容易引起脑缺氧。透析中脑缺氧也是产生DDS的原因[5]。3)其他：低血糖、低血钠等也可诱发DDS。

2 西医疗法

2.1 短时低效透析[6]该方法最常用，血液透析时使用低效率透析器，血流量小，跨膜压低，能减少DDS的发生，但降低了每次透析疗效，同时需要增加患者透析频次。

2.2 高钠透析[7]高钠透析(透析液钠浓度144 mmol/L)使得患者在透析过程中保持较高的血钠水平，提高血浆晶体渗透压，改善血容量再充盈，减少DDS的发生。但高钠透析后病人血钠水平升高，可导致透析间期口渴、多饮和体重增加过多，给下一次透析脱水造成困难。而且，长期高钠血症可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响。

2.3 透析结束前补充高渗糖 祝立志等[8]采用50%GS 20 mL+10%葡萄糖酸钙20 mL在透析结束前静注，使血浆渗透压升高，消除了血与脑之间渗透压差，防治脑水肿和抽搐，减少了失衡综合征的发生。

2.4 透析过程中补充甘露醇 甘露醇是渗透性脱水药，分子量182.17 Da，1 g甘露醇可产生渗透浓度为5.5 mosml/L。在血液透析时静脉注射后使血液处于高渗状态，使组织细胞和脑细胞脱水，减轻反向尿素效应及特发性渗透物质引起的脑水肿，从而预防DDS的发生或减轻其症状[9]。此外，还有研究[10]表明，透析中应用甘露醇脱水疗法，可及时纠正和防止透析性肺脑失衡，显著改善血透患者肺的弥散及小气道的通气功能，降低肺循环压，并能反射性降低透析患者的高血压，从而减轻心脏的前后负荷，进一步提高患者的心肺功能，同时又不影响患者残余尿量及肾功能。

2.5 低透析液流量透析 陈东等[11]采用低透析液流量透析，将透析患者的透析液流速控制在300 mL/min，血流速控制在200 mL/min，通过对照试验证实了该方法明显提高了患者的尿素下降率(URR)，改善了血液透析新患者的透析充分性和疗效；同时显著降低了患者尿素清除速率和渗透压改变速率，有利于预防DDS的发生。

2.6 血液透析滤过(HDF) 陈文涛等[12]通过患者自身对照试验，发现HDF能显著降低DDS的发生率。HDF是在血液透析的基础上，使用高通透性的透析膜，提高超滤率，在输入置换液的同时，把等量的含有大量毒素的体液从血液中分离出来的一种血液净化方式。通过弥散和对流两种机制同时清除溶质，能清除更多的大分子、中分子、小分子物质。故HDF治疗时，能更充分的清除病人体内蓄积的毒素，降低毒素对患者身体各系统、细胞、重要器官(心、脑、肾、肝)、体液、酶、功能的影响，从而改善患者的全身状况，减少透析近期和长期并发症的发生，降低死亡率，提高生存质量。

2.7 可调钠透析 可调钠透析是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由高到低变化，近几年已在国内外逐渐被广泛认识并应用。可调钠透析只要透析液钠浓度的起点和终点值选择合适，即能维持透析时血钠的高水平，且透析后血钠浓度恢复透析前水平，到达透析结束时达到血浆钠浓度平衡。该方法不增加患者的钠负荷，避免高钠的不良作用[13]。研究[14-15]显示：下降型可调钠曲线能有效维持血容量，其机制可能是通过先用较高的血钠水平提高血浆晶体渗透压，改善血容量再充盈，并可促进细胞内水分向细胞外转移，对透析脱水过程中血容量的维持起到了积极作用，减少透析血液动力学的不稳定，并减少脑细胞水肿从而减少低血压和失衡综合征的发生。但目前报告多为短期内可调钠透析的结果，可调钠透析对患者的长期作用有待进一步的研究。

3 中医药疗法

根据透析失衡综合征的临床表现，可将其归属于中医学“头痛”“眩晕”“呕吐”“痉证”范畴。何桂顺[16]认为DDS病理机制为下窍不通，浊阴不泄，逆而清浊相干，水气上冒为患。予五苓散“急利其水”，水气一去，清阳自升，水津四布，诸症自止。何桂顺采用五苓散加味治疗DDS 26例，有效率达100%。叶任高[17]以五苓散加减，温阳利水、降水逆，防治DDS，若头痛眩晕较甚加白蒺藜10 g，蔓荆子10 g；呕吐甚者加代赭石30 g；脘闷不食加白豆蔻6 g，砂仁3 g以化湿开胃；若脾肾阳衰，浊阴上逆而见嗜睡、昏迷可合用苏合香丸1粒，以开窍醒神；若肝风内动、惊厥加大定风珠，以平肝熄风。王峰[18]认为DDS发生机理为脾肾衰败，气化功能减退，分清泌浊失司，湿浊不泄，存于体内，致机体自身中毒，血毒上脑，阻塞脑窍，蒙蔽心窍，惹动肝风，故出现一系列临床表现。治疗用五苓散加减以温阳利水，降其水逆。对于最初几次血透之后或长时间中断血透后再行血透者，常规服用五苓散，可预防和治疗透析失衡综合征。邹丽华等[19]以五苓散合苏叶黄连汤加减，防治DDS，患者临床症状均有不同程度改善，特别是对头痛眩晕，恶心呕吐，焦虑不安，视力模糊等症状的改善效果较好。郭培森等[20]认为DDS中医辨证多属阴精不足，髓海不充。治宜益气滋阴，补肾填精。方用自拟调平汤：黄芪15 g，人参9 g，麦冬10 g，五味子10 g，枸杞子10 g，当归15 g，川芎12 g，白芍10 g，熟地黄15 g，黄精15 g，白术12 g，葛根15 g，天麻10 g，龟板15 g，煅龙牡各30 g。在透析前1 d开始服用，长期坚持服用能显著改善DDS症状。

4 结语

对于透析失衡综合征的防治措施，目前仍处于研究开拓阶段，许多治疗方法仍属经验层次，大部分临床研究为小样本、短期观察，需要进行长期的大样本研究以寻找更好的防治措施。中医药在这一领域的独特疗效和巨大潜力，为我们提供了进一步深入研究的基础和线索。

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