急性重症出血坏死性胰腺炎伴发腹腔大出血病例分析

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(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市南开医院，天津 300100)

急性重症胰腺炎的治疗一直是临床上的难点，因为它发病急骤，进展迅速，易累及其他器官，造成患者死亡率高、预后差、治疗费用高昂。属中医胃脘痛、腹痛范畴，发病机制为各种病因导致的六腑通降失常，传导失司，腑气不通，里热积聚，故出现邪实热盛，热结阳明之腑实证，临床表现为典型阳明腑实证的痞、满、燥、实[1]。随着对其发病机制、疾病发生和发展的自然过程的深入探索，加上监护水平的提高及手术时机选择的变化，其疗效较前有了很大的提高，病死率已有所下降，但仍然高达10%～20%[2]，但临床上对手术指征的掌握，手术时机的把握仍是争论的焦点。而且胰腺本身血供丰富，往往因为胰酶造成的自身消化作用，形成出血坏死性胰腺炎，并发腹腔出血，严重者可造成低血容量性休克。

1 病案举例

患者，男，44岁，主因“间断性上腹部胀痛2周，加重1 d”入南开医院第二外科住院治疗。入院时诊断：1)重症急性胰腺炎。2)高血压。3)胃炎。入院时：体温36.4 ℃，心率108次/min，呼吸22次/min，血压190/120 mmHg，腹部略膨隆，上腹压痛，以左上腹为著,有轻度反跳痛，无肌紧张，Murphy征(-)，未闻及明显振水音，肝区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/min。余无特殊。心电图示：窦性心动过速，T波异常，不正常心电图。实验室检查：血常规示：WBC 19.70×109/L，RBC 4×1012/L，HCT 52.50%，PLT 240×109/L；血AMY293U/L，尿AMY4780U/L。B-us示：

胰腺炎，胰体前方不规则囊实性区约4 cm×5 cm；CT示：胰体边界不清，考虑胰腺炎伴胰周少量积液。急性重症胰腺炎APACHEII评分为11分。

患者入院后，给予中西医结合系统治疗，在禁食、抗感染、抗炎、抑酸、抑酶、营养支持、胃肠减压等治疗的基础上，给予中药清胰汤加减胃注和灌肠。患者症状逐渐好转。入院治疗10 d后，患者开始逐渐恢复自主饮食后，出现腹痛，发作时程度较前加重，再次禁食后症状缓解。入院14 d复查腹部超声示：胆囊炎，胰腺炎，胰体尾前方不规则囊实性区，约7 cm×9 cm，右侧腹、盆侧腔积液，左侧胸腔少量积液。CT检查：1)考虑坏死性胰腺炎，伴炎性渗出、腹腔积液；胰周、胃壁周围、前腹部多发囊性病变。2)胆囊炎，瘀胆。3)横结肠壁水肿增厚。4)双侧胸腔积液，双肺底膨胀不全。5)心腔密度减低，提示贫血。对比入院时影像学检查，提示胰腺病变波及范围逐渐增大，从胰体波及到胰尾，而且囊实性区域逐渐增大。结合影像学检查，诊断为急性出血坏死性胰腺炎，但患者生命体征平稳，而且考虑其高血压病史，胰腺病变严重，如行腹腔穿刺治疗，腹压急骤下降，可能引起腹腔大量出血，危及生命，暂行保守治疗，希望随着出血的增多，腹压升高可形成压迫性止血。但入院20 d时，患者腹痛腹胀再次发作，大汗淋漓。查体：体温35.4 ℃，心率84次/min，呼吸21次/min，血压170/110 mmHg。查体：腹膨隆，上腹部压痛明显，无明显反跳痛。急行B-us检查：胰体尾前方不规则囊实性区，约10×11 cm。血常规示：WBC 11.70×109/L，RBC 3.6×1012/L，HCT29.50%，PLT150×109/L。在行CT检查搬动过程中，患者出现皮肤发凉，脉搏减弱，神志欠清，予急查血压示：收缩压105 mmHg，结合其高血压病史及少尿情况，考虑休克可能，测中心静脉压为2 cm，考虑患者为急性失血性休克可能，合并酸碱平衡及电解质紊乱，肾功能不全。经扩容、输血抢救后，患者神志恢复，血压及体温仍偏低。遂于B-us指导下行左下腹腹腔穿刺引流，引出大量不凝血性液。给予抗凝、补液、输血治疗后3 d，患者症状较平稳后，再行CT检查示：胰周囊实性肿物较前明显增大，约15 cm×14 cm腔内密度较高，考虑囊内出血。于入院后27 d，行胰腺坏死组织清除术。术中见胰尾处巨大囊肿，约15 cm×14 cm×11 cm,探查囊腔，其内大量陈旧血块及坏死组织物。行胰腺囊肿引流、胆囊造瘘、腹引术。术后患者腹腔出血逐渐停止，症状恢复，于住院3月后痊愈出院。

2 讨论

急性出血坏死性胰腺炎的治疗除了胰腺炎治疗的一般性原则外，针对该种情况还应有其独特的治疗方法，并把握住治疗的恰当时机：1)虽然一般胰腺炎，应当适当的应用改善局部微循环药物，但对于囊腔增大迅速、血压下降、出现贫血的患者，此时应该使用适当的止血药，补充血浆，防止大出血及凝血因子的大量消耗，预防DIC的形成。2)要多做影像学检查，因为搬动患者容易造成囊破裂，引发出血，此时应该以床旁B-us为首选，如发现囊腔增大迅速，可行CT检查，以明确腹腔情况。3)严格禁食，虽然需要患者尽早恢复肠道营养，但此时要尽量减少食物对胰酶的刺激作用，加重出血。4)严密监视血压变化，尤其是中心静脉压的变化，随时掌握患者循环情况。5)可予中药以活血化瘀为主，兼理气通络。方中重用大黄荡涤肠胃；柴胡调气行气，促进胰腺分泌；当归、红花、桃仁活血止痛；瓜蒌根宽胸理气止痛[4]。6)严格掌握穿刺指征和时机，临床上目前多主张在囊腔壁形成较为结实的囊壁之前，不对囊腔直接穿刺引流，造成炎症播散，形成广泛的腹腔脓肿。但针对该类患者出现血压及血象改变，尤其是HCT下降时，可行诊断性腹腔穿刺，如有不凝血及AMY增高，可放置引流管，此时如有囊腔壁渗血，可利于减轻腹部症状。7)在下列情况下，主张积极的手术治疗：在综合治疗过程中(6～12 h)，临床症状特别是腹部症状体征(腹胀、腹痛、腹膜剌激征等)不缓解或加重。诊断性腹腔穿剌吸出血性液体特别是腹腔穿剌吸出混浊血性液体；休克难以纠正和/或肺、肾、心等重要器官损害表现[5]；胆源性胰腺炎患者。以及患者腹部症状进展迅速，尤其是压痛不伴有明显反跳痛，在保守治疗无效后，应在患者身体状况较平稳时，及时手术治疗，以免延误治疗时机。

[1]刘锋,刘浩,夏庆.攻下法治疗重症急性胰腺炎的应用及机理研究[J].吉林中医药,2008,27(1):71-72.

[2]HartwigW,Maksan SM,Foitzik T,et al. Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severepancreatitis[J].Gastrointest Surg,2002,6(3):481-487.

[3]郑德坤.治疗急性出血坏死性胰腺炎疗效分析[J].中外医疗,2009(11):69.

[4]王祥龙.中西医结合治疗急性胰腺炎疗效观察[J].吉林中医药,2008,28(4):272.

[5]周有森.急性出血坏死性胰腺炎的治疗[J].临床医学工程,2009,16(5):91-93.