降脂药物致横纹肌溶解综合征合并急性肾衰竭1例

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(天津中医药大学第一附属医院 肾内科，天津 300193)

横纹肌溶解综合征(Rhabdomyolysis，RM)是各种原因导致横纹肌损伤而引起细胞的溶解，横纹肌损伤释放大量肌红蛋白(MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)等大量入血,直接损伤肾小管，引起急性肾小管坏死，或阻塞肾小管引起急性肾衰竭(ARF)。临床应用降脂药物时应嘱患者随时注意其有无肌痛、肌无力等症状，不可随意增加药物剂量，应定期复查肝肾功能、CK等，一经发现患者有RM症状或血清CK明显升高应立即停药，给予补液、利尿、碱化尿液，对已发生急性肾衰竭或难以纠正的电解质紊乱者应行血液净化治疗。

1 病案举例

杨某，女，72岁，主因“双下肢水肿、腰痛间作约4年，双下肢水肿再作伴周身肌痛4 d”于2010年1月1日入院。患者入院前4 d无明显诱因再次出现双下肢水肿，腰痛，伴周身肌肉疼痛，行走困难，尿液呈酱茶色，尿量明显减少。既往冠心病病史30年余，4年前行冠脉支架植入术；Ⅱ型糖尿病病史27年；高血压病病史4年。否认外伤史，否认输血史。曾有青霉素过敏史，否认其他药物、食物过敏史。入院前长期使用药物有：索尼特60 mg/po，qd；波立维75 mg/po，qd；诺和灵50R笔芯/ih，早餐前18 IU，晚餐前16 IU；洛汀新10 mg/po，qd；来适可40 mg/po，qn。查体：T：36.5℃，BP：135/60 mmHg，神志清楚，贫血貌，全身皮肤无明显出血点，唇颊黏膜无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心界向左下扩大，心率60次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢凹陷性水肿。曾于2009年12月31日于天津武警医院查肾功能：SCR 194 μmol/L，BUN 24.4 mmol/L，UA 757 μmol/L；血常规：WBC 8.6×109/L，NEU 73.8%，RBC 3.34×1012/L，HGB 102 g/L，PLT 137×109/L；腹部B超显示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。入院后查：血常规：WBC 6.00×109/L，NEU 66.9%，RBC 2.99×1012/L，HGB 91 g/L，PLT 141×109/L；尿常规：尿pH5.0，BLD 2+，PRO±，WBC 3+；24 h尿微总蛋白0.29 g；AST 278.2 U/L，CK 13850.0 U/L，LDH 581.0 U/L，CK-MB 147 U/L；TG 3.42 mmol/L，VLDL-C 1.55 mmol/L；P 1.47 mmol/L；急症7项：SCR 184.90 μmol/L，BUN 16.12 mmol/L，Na 131.0 mmol/L，CO2CP 18.9 mmol/L；APTT 19.9 s，Fb 4.37 g/L；TnT<0.2 μg/L；床旁心电图未见明显急性心肌损伤表现。诊治经过：患者既往无肌病病史，对患者病史、用药史、症状及理化检查综合分析，考虑存在氟伐他汀致横纹肌溶解，立即停用来适可，予补液、利尿、临时血液透析、纠正酸碱失衡、纠正水电解质紊乱、纠正贫血、降尿酸等治疗后，复查：血常规：WBC 5.97×109/L，NEU 52.6%，RBC 3.44×1012/L，HGB 104 g/L，PLT 106×109/L；尿常规：尿pH5.0，BLD 1+，PRO 2+，WBC±；急症7项：SCR 107.60 μmol/L，BUN 5.29 mmol/L，Na 137.9 mmol/L，CO2CP 27.2 mmol/L；APTT 27.6 s，Fb3.86 g/L；AST 33.8 U/L，CK 138.1 U/L，LDH 282.0 U/L，CK-MB 18.0 U/L；TG 2.39 mmol/L，VLDL-C 1.09 mmol/L，患者双下肢水肿、乏力，周身肌肉疼痛等症状缓解，病情稳定后出院。

2 讨论

引起RM的原因纷繁复杂，其中他汀类降脂药物单用引起RM的发生率为0.1%～0.5%，联合用药发生率升高至0.5%～2.5%[1]，常发生于合并多系统疾病的老年患者、慢性肾功能不全患者及糖尿病患者等。应用降脂药物的患者，使用以下药物时，RM的发生风险将明显增高，宜慎重考虑，如：贝特类、烟酸、维拉帕米、胺碘酮、地高辛、华法林、环孢素A、咪唑类抗真菌药及大环内酯类抗生素等。ARF是RM的严重并发症，占4%～33%，其中3%～50%患者死亡[2-8]。

RM的早期治疗主要在于预防急性肾衰竭的发生，强调给患者大量补液，对患者进行“水化”，提高血容量，增加肾小球灌注压，碱化尿液，增加肌红蛋白的溶解度，减轻肾小管堵塞，同时大量利尿，使肌红蛋白尽快从肾脏排泄掉，减少其对肾小管上皮细胞毒性。但是，如果患者已经出现ARF，应调整补液方案，必要时补液应该在透析治疗支持下进行，并及时处理急性肾衰竭的一些并发症，如感染、高血钾等，直至患者自身肾功能恢复。

虽然以上诊疗方案在临床实践中取得了很好的疗效，众多抢救成功的病例也证明这些措施能大大降低急性肾衰竭的发病率和病死率，但是笔者认为怀疑患者存在RM或合并ARF时，应根据情况适时进行肾活检病理检查，这将对科学地诊治RM和推动临床科研提供更有力的证据和帮助。

笔者查阅他汀类药物FDA标准版的药物说明书可知，年龄>70岁、肾功能损害(GFR<30 mL/min)、肝功能损害、与CYP3A4抑制剂或底物合用、与贝特类和烟酸等同用是应用他汀类药物发生RM的危险因素。与肾功能正常的患者相比，肾功能不全患者发生心血管事件的风险增加，所以目前指南均建议肾功能不全时需要他汀类药物治疗，但需注意剂量问题并严密监测患者症状及肝肾功能[9-11]。

他汀类药物应用和安全性临床建议推荐发生RM后应该停用他汀类药物，但是未提及如何进一步的降脂治疗。目前几乎没有评价发生过RM的患者降脂治疗安全性的研究，所以对这些患者如何降脂治疗还不明确，有待广大医务工作者的深入研究。

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