温通和胃法治疗反流性食管炎

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(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029;南京市中医院 消化科，江苏 南京 210001)

反流性食管炎是胃、十二指肠内容物反流入食道而引起的食管黏膜炎症性改变，严重者可并发食管溃疡或狭窄甚至恶变。祖国医学根据其临床表现将其归于“吐酸”“吞酸”“胸痹”“结胸证”“呕吐”“嘈杂”“梅核气”等范畴。 从热邪致病立论者较多。如《素问·至真要大论》：“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“少阳之胜，热客于胃，……呕酸善饥。”凡与“火”“热”有关的上冲呕吐酸水等，泻火降逆是必用之法。然寒凉药使用太过，凉遏气机，阻碍胃肠蠕动，故患者药后虽然烧心、反酸症状会减轻，部分患者亦会出现胃脘胀满不舒或原先胀满症状加重等状况。临床上应辨证论治，反流性食管炎虽然会有一派“热像”，但不可认为烧心、反酸纯属于热，正如《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁化热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也；若寒邪犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”。

1 阴寒内盛，寒凝气滞为其基本病机

从现代人的生活习惯看，饮食不节，饥饱无常，嗜食生冷，或忧愁思虑，或劳逸太过均为其常见病因，俱可损伤中气，致胃无以受纳腐熟，脾无以运化输布。正如《脾胃论》所云：“夫饮食不节，则胃病……胃既病，则脾无所禀受……脾亦从而病焉；形体劳役，则脾病……脾既病则与胃不能行津液。故亦从而病焉。”脾胃气虚即久，气损及阳，则形成脾胃虚寒之证。先天禀赋不足，素体阳气亏损，中焦失于温养，日久亦可致脾胃虚寒。脾胃虚寒则运化不及，气血升降乏源，脏腑失于濡养，胃络失荣则痛；脾胃升降失常，气滞不行，壅阻中焦，胃络不通亦痛，故该病患者往往有胃脘隐痛不适或胸骨后疼痛的症状。中焦阳气不振，寒气内生，致脾胃虚寒，气行不利，中焦气机阻滞，升降失司，故常觉胃脘痞闷不舒；气滞日久，郁于中焦化热，郁热随胃气上逆则有胸骨后灼热感、反酸等“热像”。正如《内经》所谓“上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”。且不少患者上述症状易于夜间发作，系夜间阴寒更甚，进而气机郁滞，故而胃脘疼痛、反酸、烧心更显。患者时有吞咽时梗噎不顺的感觉，大多医家认为此症属于“梅核气”，亦有医家将之列为“噎证”范畴。《诸病源候论》即言，气噎“此由阴阳不和，脏气不理，寒气填于胸膈，故气噎塞不通，而谓之气噎，令人喘悸，胸背痛也”。由此可见，阴寒内生，寒凝气滞为其基本病机。

2 温通和胃为其治疗大法

正常人脾胃功能正常，脾升胃降，一旦阴寒内盛，气滞中焦，脾失健运，胃失和降，诸症乃生。《医理真传》亦曰：“气者，阳也，阳行一寸，阴即行一寸；阳停一刻，阴即停一刻。可知阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然胀病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生，岂独胀病为然乎？”因此，温通和胃即是针对其病机特点而定的治疗大法。遵《素问》“不治王气”之训，只有保护阳气，才能维持人体的正常生命活动。温、通始终贯穿治疗反流性食管炎始终。温，即温运中阳，指用干姜、吴茱萸、附子等一些温中驱寒之品治疗中焦脾胃虚寒证的方法。张景岳说：“脾胃属土，惟火能生。”温中之品能振脏腑之阳气，散中焦之阴寒，有助于脾胃运化，精气化生，从而气机通畅。通，即恢复脏腑气机，正所谓“六腑以通为用”“通则不痛”。此处之通，在温的基础上，疏理气机，恢复“脾主升清，胃主和降”这一生理功能。如此温通结合，刚柔相济，寒邪散去，气机通畅，则郁热自除。正如《景岳全书·吞酸》指出：“凡胃气未衰，年质壮盛，或寒或食，偶有所积而为酸者，宜用行滞温平之剂”。

3 病案举例

王某，女，28岁，2010年5月5日初诊。主症：泛酸，烧心，咽部阻塞感，胃脘部稍有胀满，时有嗳气，大便日行1～2次，舌质淡红，苔薄白，脉弦细濡。2009年12月10日查胃镜示：反流性食管炎。自拟方：吴茱萸、干姜、苏梗、苏叶、乌药、木香、陈皮、木蝴蝶、段瓦楞子、白及、熟大黄等。全方温通并用，共奏温运中阳，调理气机之功。2诊时泛酸、烧心均较前好转，咽部阻塞感亦较前好转，大便畅快，日行一次，成形，胃脘仍有轻微胀满，舌质淡红，苔薄白，脉弦细濡。药已见效，治再前方出入：原方加槟榔，香橼皮，去车前子。3诊：药后诸症皆减，纳食香，嗳气偶作，泛酸，烧心，咽部阻塞感均不显，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。故嘱其日后饮食注意，药可停服。随访至今，症未再作。

4 体会

温通为其治疗大法，然临床患者症状多变，运用时应随症加减。如虚寒象较显者可酌加熟附子、炒小茴香、肉苁蓉，加大干姜使用剂量，减量使用方内寒性药物；咽中阻塞感明显者酌用炒竹茹、桔梗等化痰利咽；情志抑郁，容易失眠者酌情加用柴胡、香橼皮、合欢皮、酸枣仁、钩藤等疏肝解郁安神；反酸较明显者加用炒海螵蛸、浙贝母，与煅瓦楞子合用加强制酸护膜之功，又可化痰；胸骨后灼痛较明显者酌加刀豆壳、郁金、枇杷叶、莪术、延胡索等；便秘较甚者酌量加大熟大黄用量，芒硝、知母、煅石决明等滋阴润肠通便；兼有腹痛泄泻者酌加车前子、安乐菜、葛根等淡渗利湿、升阳止泻等；如呃逆、呕吐或嗳气较显者可用代赭石、旋复花，加大半夏用量等。