补气化痰法在充血性心力衰竭中的应用研究

，指导：

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院 心内科，江苏 南京 210029)

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是由于各种器质性或功能性心脏疾病损害心室充盈或射血能力的一组综合征，是在心力衰竭同时伴有肺循环和(或)体循环的被动充血[1]，为心脏疾病患者中的常见及危重病症。本文就补气化痰法在充血性心力衰竭中的文献研究、临床应用及实验研究总结如下。

1 文献研究

在中医方面，最早论述痰饮与心力衰竭关系的是《黄帝内经》。《素问·脉解篇》有云：“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也。水者阴气也。阴气在中，故胸痛少气也。”该篇以为痰饮水气的发生，上焦心阳虚衰是发病之关键。故笔者以为根据中医治则应补其阳气对症治疗，心阳不足则寒痰水饮为患，在补益心气同时应化痰治疗，所谓“标本同治”。《金匮要略》更设专篇论述，提出主要病机为“阳微阴弦。”“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”本条即指出了胸痹心痛的病机为“阳微阴弦”。《医宗金鉴》：“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉为阴太过，下焦阴实也。凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛。”上焦阳虚即心阳虚，下焦阴盛为肾阳虚所致，即肾阳虚所致痰饮水寒过甚。《金匮要略》中认为咳痰、喘、悸、眩晕、痛、肿、满、小便不利大便溏、吐涎均是其主要的临床表现，并提出了影响深远的治则：“病痰饮者，当以温药和之”。

金代张子和提出痰迷心窍之说。明代林佩琴在《类证治裁》中也提出痰邪各处为患的表现：“在肺为痰，在胃为呕，在心为悸，在头则眩，在背则冷，在胸为痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变幻百端”。 蔡辉等[2]认为本病的病机为本虚标实、正虚邪实；主要脏腑病机归为心阳不振→心血瘀阻，心肾阳虚→湿浊壅盛，脾肾阳虚→水气凌心→肺肾两虚→痰浊射肺。并提出轻度心衰以气阴两虚为主，兼夹杂证较少；重度心衰阳气虚竭为主，多合并瘀水痰证。因此在充血性心力衰竭的患者中大多并不单纯有痰邪，多是由多种病邪兼夹，需分清主次。

刘渡舟先生曾说：“近世医者只知‘心主血脉’，‘诸脉系于心’，一见心脏病每以大剂活血，欲通心血管之瘀塞，不知心为阳中之太阳，其生理特点是以阳气为先，而并非以血脉为先”。因此，笔者以为本病应补其阳气为主。

随着现代科学的进步，研究的深入，中医药的研究也向微观方面发展：对没有明显的临床表现，但是现代临床检测证实或运用化痰治疗有效的痰邪，被称为无形之痰。运用现代的科技手段对痰证的本质进行深入研究，在微观方面阐明了有形之痰形成的机理，也发现了无形之痰组成的物质基础，即：三大能量物质代谢异常、内分泌功能紊乱、自由基损伤、血流动力学异常、植物神经功能紊乱、细胞因子改变、免疫功能紊乱等[3]。这些也为无形之痰的诊断和辨证提供了实验室依据。

2 实验研究

通过临床观察，兼有痰邪的充血性心力衰竭的患者其原发病主要为：风湿性心脏病，急性心肌梗死后心力衰竭，肺原性心脏病及冠心病心衰，高血压性心脏病等，这些疾病的患者均存在无形之痰或有形之痰。

曹雪滨等[4]对于68例心力衰竭研究发现，心功能Ⅱ级中气虚、血瘀分布较多，Ⅲ、Ⅳ级中阳虚、血瘀兼痰饮常见。徐冬梅等[5]研究发现：心气虚的病人较心气未虚者的心排血量、心肌收缩力、心室顺应性及血管功能明显下降。王喜梅[6]研究发现在肺源性心脏病患者中运用中药益气化痰等对症治疗后总有效率92.54%。金蕾[7]通过中西医结合治疗慢性充血性心力衰竭60例观察发现治疗组运用益气通阳利水方药治疗后，中西医结合治疗改善心功能及症候疗效较好。杨照东[8]在心力衰竭常规治疗的基础上加用中药补气化痰平喘等治疗，总有效率为94.5%。

在单味中药方面，例如补气药中的黄芪在慢性心力衰竭的患者中常用，黄芪苷改善心脏舒张功能，提高心室肌顺应性，提高脏器的灌注压，而负性频率作用不显著，心肌耗氧量并未增加[9]。文旺秀等[10]在心力衰竭常规治疗的基础上加用黄芪注射液治疗，总有效率为90%。心功能检查测定每搏输出量(SV)、射血分数(FF)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)等，治疗后改善2组比较差异有统计学意义。化饮逐水的葶苈子水提取物具有显著强心和增加冠脉流量的作用，且不增加心肌耗氧量[11]。

3 结语

现代中医治疗慢性充血性心力衰竭主要运用活血化瘀、温阳益气等方法，并取得了一定成就。但中医提倡对症治疗，不能一味活血化瘀，中医对补气化痰的研究不多，根据临床症状及现代科技检查方面，在慢性充血性心力衰竭的中后期常存在痰邪，因此在选择方剂方面，补气化痰药的运用也是必不可少的。随着现代医学的发展，会得到进一步的深入研究。

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[4]曹雪滨,王朝宏,黄河玲,等.充血性心力衰竭中医辨证分型与心功能的关系[J].新中医,2000,32(2):37-38.

[5]徐冬梅,张梅,张运.充血性心衰病人左室舒张早期血流对心力衰竭变化规律的研究[J].中国心血管病研究杂志,2005,3(10):757-759.

[6]王喜梅.中西医结合治疗肺源性心脏病心力衰竭67例[J].浙江中医杂志,2008,7(43):395.

[7]金蕾.中西医结合治疗慢性充血性心力衰竭60例观察[J].实用中医药杂志,2009,25(2):85.

[8]杨照东.中西医结合治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭36例[J].中国综合临床,2003,19(8):686.

[9]刘艳霞,刘在萍,焦建杰,等.黄芪苷对正常和心功能受抑制大鼠左心室心肌力学的影响[J].中草药,2001,32(4):332-335.

[10]文旺秀,严夏,吴焕林.黄芪注射液治疗慢性心力衰竭的疗效观察[J].中药药理与临床,1999,15(6):38.

[11]吴晓玲,杨裕忠,黄东亮.葶苈子水提取物对狗左心室功能的作用[J].中药材,1998,21(5):243-245.