肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的疗效分析

詹舜尧

根据结石发生部位，可以将胆管结石分为肝内胆管结石和肝外胆管结石两大类，广泛分布于两叶肝内胆管或局限于某叶肝内胆管的结石为肝内胆管结石，位于胆总管下端的结石为肝外胆管结石[1]。外科手术是治疗胆管结石主要手段之一，在本研究中，我们应用肝切除联合纤维胆道镜治疗45例肝内胆管结石患者，现回顾分析他们的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例肝内胆管结石患者，包括男性28例，女性17例；年龄25～57岁，平均（39.2±4.1）岁。所有患者均有反复发作的胆道病史，病史时间1～15年不等。既往有7例患者已经接受过1次肝内胆管结石手术，3例患者已经接受过2次肝内胆管结石手术。所有患者均根据病史，经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、B超、CT等影像学检查确诊，同时确定结石部位。11例患者左右肝管结石，其中6例合并有胆总管结石；32例患者单纯性左肝管结石，其中25例合并有胆总管结石；2例患者单纯性右肝管结石，其中1例合并有胆总管结石。

1.2 手术方法

1.2.1 肝切除术以及术中胆道镜取石术

步骤如下：①根据患者的术前影像学检查结果、术中探查情况进行胆囊切除术。②将胆管切开，然后再行探查取石术。③手术者置入胆道镜继续进行常规探查取石，如果患者的肝管存在膜状狭窄，手术者先运用胆道镜将膜状狭窄处扩张，然后再尽量将Ⅰ～Ⅲ级肝管内结石取净。④如果肝管的狭窄段较长，则根据肝管水肿程度采取不同的处理方法：水肿较轻，肝管内能通过胆道镜的患者可以应用胆道镜将狭窄段扩张，而不需要同时行整形术；水肿较重，肝管内不能通过胆道镜的患者可以进行胆管切开取石术、整形术；结石位于Ⅳ～Ⅴ级肝管的患者则进行肝叶切除术。

1.2.2 术后胆道镜取石术

步骤如下：①置患者于平卧位，在手术局部消毒、铺巾，拔除引流管。②手术者经引流管口插入胆道镜，长度至达到胆管即可，同时将一定量的生理盐水经活检孔持续滴入，观察患者的整个胆道系统，当发现残余结石时则用取石网篮套取。③如果患者的肝内胆管仍然存在膜状狭窄，手术者则先应用活检钳或取石网篮在胆道镜直视下扩张狭窄处，然后再用胆道镜前端直接扩张。④如果患者的结石过大，手术者则应用活检钳将结石咬碎，然后逐一取出。⑤如果患者的结石巨大且有嵌顿时，手术者则应用活检钳进行开窗碎石术或横切挖沟碎石术等。⑥在患者的结石取净后，手术者经引流窦道放置短臂T管引流数天，如果1次未能取净结石，则在1W后再行取石，如此反复，直至取尽为止。

2 结果

45例患者均接受了肝切除术以及术中胆道镜取石术，31例患者结石取尽，14例患者有结石残留；14例结石残留患者再接受术后胆道镜取石术，10例患者结石取尽，4例患者结石残留；因此肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的总治愈率高达91.1%。

3 讨论

肝内胆管结石具有复杂的病因，目前已知与胆汁淤积、胆道蛔虫、肝内感染等多个因素有关。由于左叶肝管较长，又呈水平方向行走，与肝总管之间的角度为锐角，胆汁易潴留，因此左叶肝内胆管结石明显高于右叶。而右叶肝内胆管结石又以右后叶多见，这与该处胆管弯曲度大，胆汁引流相对不畅等因素有关。肝内胆管结石的手术治疗原则包括防止胆道感染，取出病灶、解除梗阻、通畅引流等，目前肝切除联合纤维胆道镜取石术能同时达到上述治疗原则[2]。但是由于肝内胆管结石患者常会合并肝胆系统的病理改变，这样会导致患者的病情复杂，不同患者之间的病情差异很大。此外，肝内胆管结石患者常常会合并胆道狭窄[3]，这样有可能会导致肝切除联合纤维胆道镜取石术治疗肝内胆管结石患者失败[4]。

在本研究中，我们对45例肝内胆管结石患者进行了肝切除联合纤维胆道镜取石术，其中有14例患者还接受了术后胆道镜取石术。结果显示41例患者肝内胆管结石取尽，4例患者肝内胆管结石有残留，肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的总治愈率高达91.1%。由此可见，肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的治愈率高，值得临床上推广与应用。

[1]Uchiyama K,Kawai M,Tani M,et al.Pathogenesis of hepatolithiasis based on the analysis of components of intrahepatic stones[J]. Hepatogastroent erology,2007,54(78):1798-1804.

[2]马晓龙,王军,张宝良,等.肝切除联合纤维胆道镜辅助治疗肝内胆管结石[J].中国煤炭工业医学杂志，2007，10（7）：760-761.

[3]黄锐,杨训,刘洲,等.肝内胆管结石的外科治疗[J].当代医学，2010,16（22）：50-51.

[4]邱昌洪,黄擎雄,吴志扬,等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石82例临床分析[J].广西医学,2005,27(6):849-851.