肝血管源性恶性肿瘤的CT和MRI诊断

陆伦， 郑魏， 潘兴朋， 李贺林， 贾宁阳， 霍雷

肝原发血管源性恶性肿瘤是一种罕见的间质肿瘤，包括肝上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma,EHE)、肝血管肉瘤(primary angiosarcoma，PHA)、肝血管外皮细胞瘤(hemangiopericytoma，HPC)等,其临床和影像学表现缺乏特征性。本文回顾性分析经手术病理证实的11例肝血管源性恶性肿瘤的临床、CT和MRI表现，旨在提高对本病的认识和诊断水平。

材料与方法

1.病例资料

搜集本院2014-2017年经手术病理证实的11例肝血管源性恶性肿瘤患者，其中男5例，女6例，年龄5～80岁，平均50.38岁。11例患者中出现右上腹不适症状6例，发热1例。2例HBsAg、HBeAg、HBcAg阳性，2例HbsAb、HBcAb阳性，4例HbsAb、HBeAb、HBcAb阳性，3例HbsAb、HBsAg、HBeAg、HBcAg均为阴性。10例CEA检测正常，1例AFP升高，1例CA19-9增高。 免疫组化证实CD34阳性8例，PCEA阳性3例，Vim和AT阳性2例。

2.检查方法

CT检查采用GEDiscoery CT750HD多排螺旋CT机。本组病例扫描前10 min均先口服水800～1000 mL，行全肝平扫后再行多期增强扫描。扫描参数：120 kV， 250～280 mA，矩阵512×512，螺距1.0，平扫层厚10 mm，增强扫描层厚5 mm。扫描时均需屏气，扫描时间为16～20 s。增强扫描对比剂为碘海醇，剂量1.5 mL/kg，采用高压注射器经肘静脉注入，流率2.5～3.5 mL/s，注入对比剂后23～26 s行动脉期扫描，50～60 s行门脉期扫描，120～160 s行延迟期扫描。

MRI检查采用GE Signa Inifinity Twin Speed 1.5T磁共振扫描仪。T1WI序列扫描参数：TE=In phase ，TR 180 ms，带宽31.25，矩阵288×192，激励次数1，视野40 cm×40 cm，层厚8 mm，层间隔2 mm，采用快速扰相梯度回波(fast spoiled gradient recalled echo，FSPGR)一次屏气扫描，时间16～20 s。 T2WI序列扫描参数:TE 85 ms， TR 4000 ms，ETL 21，带宽50，矩阵320×224，激励次数2 ，视野40 cm×40 cm，层厚8 mm，层间隔2 mm，采用快速恢复快速自旋回波序列(fast recovery fast spin echo，FRFSE)加脂肪抑制序列进行扫描，时间120～180 s。增强扫描参数：TE 1.9 ms， TR 180 ms，带宽41.67，矩阵320×192，激励次数1，视野40 cm×40 cm，层厚8 mm，层间隔2 mm，采用FSPGR屏气加脂肪抑制序列进行扫描。增强扫描对比剂为Gd-DTPA，采用高压注射器经肘静脉注入，剂量0.1 mmol/kg，注射完毕后再注入等量的生理盐水，流率2.0～3.0 mL/s，注入对比剂后25 s行动脉期扫描，55～65 s行门脉期扫描，120～160 s行延迟期扫描。

结 果

11例患者均经病理证实为肝血管源性恶性肿瘤，包括5例肝EHE，3例肝PHA，3例肝HPC。11例患者的影像表现见表1。11例患者中病灶位于左肝4例，包括肝EHE 2例，肝PHA2例；病灶位于右肝7例，包括肝EHE 3例，肝PHA1例，肝HPC 3例。7例单发，包括肝EHE 3例，肝PHA2例，肝HPC 2例;4例多发，包括肝EHE2例，肝PHA1例，肝HPC1例。所有病灶直径均大于3 cm，最大为14.2 cm。其中10例边界清晰，1例肝HPC边界不清。8例病灶内出血，包括肝EHE2例，肝PHA3例，肝HPC3例。所有病例均可见肿瘤内坏死，其中7例呈肿瘤中心坏死，包括肝EHE3例，肝PHA1例，肝HPC3例；1例肝EHE呈点状坏死；3例呈斑块状坏死，包括1例肝EHE，2例肝PHA。1例肝HPC肿瘤破裂。

表1 11例肝血管源性恶性肿瘤患者的CT和MRI表现

注：S：单发结节，M：多发结节并融合，CL：清晰，UCL：不清晰，SI：信号强度。

图1 肝上皮样血管内皮瘤(EHE)患者，女，34岁。a) T1WI平扫示肝Ⅵ包膜下病灶呈低信号，中心呈更低信号； b) T2WI示病灶呈高信号，中心呈更高信号，即“晕”征，边界清楚； c) 增强扫描动脉期示肿瘤边缘轻度强化，可见“包膜凹陷”征(箭)； d) 增强扫描延迟期示肿瘤轻度强化，向内略填充，肿瘤中心未见强化； e) 镜下示胶原结缔组织背景下散在分布含胞浆内管腔的瘤细胞，腔内可见红细胞，核偏位，核大异型，周边无包膜，侵犯邻近肝窦，远处肝组织未见肿瘤细胞生长，肝细胞弥漫脂肪变性(×200，HE)。特染：Masson(-),网染(+)。

图2 肝血管肉瘤 (PHA)患者，女，68岁。a) T1WI平扫示肝II病灶呈高低混杂信号，边缘呈低信号，中心呈高信号； b) T2WI示病灶呈高低混杂信号，边界清楚； c) 增强扫描动脉期示肿瘤内点状不均匀性强化； d) 增强扫描延迟期示肿瘤持续向内填充，肿瘤中心未见强化； e) 镜下示肿瘤组织排列成弥漫片状或腔隙状，衬覆瘤细胞呈小立方形或梭形，核大深染，异型明显，核分裂活跃，可见片状出血坏死，未见明显包膜，沿肝窦向邻近肝组织浸润，余肝无假小叶结构(×400，HE)。特染：Masson(+),AB(-),网染(+)。

11例患者中1例行CT检查，10例行MRI检查(图1～3)。 1例肝EHE在CT平扫时表现为低密度，肿瘤中心可见更低密度。10例行MRI检查者，T1WI图像上显示1例肝EHE呈均匀低信号，1例肝EHE呈混杂低信号(图1a)，其他8例均呈高低混杂信号(图2a、3a)。T2WI图像上显示2例肝EHE呈混杂高信号(图1b)，其他8例均呈高低混杂信号(图2b、3b)。增强扫描动脉期所有肿瘤均可见强化，其中7例肿瘤边缘呈均匀或不均匀强化，包括肝EHE3例(图1c)，肝PHA1例，肝HPC3例(图3c)；4例肿瘤内呈片状或斑点状不均匀强化，包括肝EHE2例，肝PHA2例(图2c)。增强扫描延迟期所有肿瘤中心无填充，其中3例肿瘤边缘持续充填，包括肝EHE1例，肝HPC2例；8例肿瘤内持续充填，包括肝EHE4例(图1d)，肝PHA3例(图2d)，肝HPC1例(图3d)。

讨 论

肝上皮样血管内皮瘤、肝血管肉瘤及肝血管外皮细胞瘤均为起源于血管的恶性肿瘤，三者恶性程度不一，其生物学行为、治疗及预后差异较大，其影像表现复杂多样，极易造成误诊。

1.临床及病理特点

肝血管源性恶性肿瘤的临床表现因肿瘤类型不同而异。肝EHE的病因尚不清楚，以女性多见，发病年龄为30～50岁[1,2]，常以上腹不适、腹痛或无任何症状发病。肝PHA发病年龄范围广，男性发病率高于女性[3]，常伴有腹痛、黄疸、贫血、肝肿大、腹膜血肿等[4]。肝EHE具有侵袭性特征，但其恶性程度低于肝PHA[5]。肝PHA是最常见的肝间叶组织来源的恶性肿瘤，占肝肿瘤总数的2%[6]，肝PHA致癌物可能是二氧化钍、氯乙烯或己烯雌酚暴露、口服避孕药、类固醇等[7]。肝HPC来源于血管外皮Zimmermann细胞或血管外周多功能间质细胞，有报道其发病与长期使用类固醇、创伤和高血压等因素有关[8]，血小板减少症和弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)被认为是HPC的特征。原发性肝血管源性恶性肿瘤的预后较差，对放疗和化疗不敏感[9]，手术切除是较为理想的治疗方法。

肝EHE由上皮样和树突状细胞组成，其特征在于细胞质中形成血管腔；肿瘤可能会渗入并阻塞血窦、门静脉分支，导致缺血性变性和坏死。肝EHE的免疫组化特征是血管内皮标志物(FⅧRAg、CD31、CD34)和CEA中的至少一种呈阳性染色[3,10]。本组病例通过免疫组化证实4例出现CD34阳性，1例出现PCEA阳性。肝PHA起源于血管内皮细胞，形成未成熟的血管样结构，并且存在血液凝固因子消耗，因此容易引起肿瘤内出血；据报道，肿瘤细胞具有CD31、CD34和波形蛋白(Vim)的免疫组化染色阳性的表现[11]。本组病例通过免疫组化证实出现3例CD34阳性和2例Vim阳性。肝PHA沿肝内血管间隙生长，易侵犯窦状静脉窦、中心静脉和门静脉分支，导致肝细胞缺血性坏死。网膜蛋白染色在鉴别HPC与血管内皮瘤中非常重要，免疫组化提示上皮标志物，特别是Vim和CD34呈阳性染色，本组病例通过免疫组化证实2例出现PCEA和al-AT阳性，1例出现CD34阳性。

2.影像学表现

肝EHE可表现为孤立性或弥漫性结节，早期常表现为肝内单发或多发的软组织结节 ， 边界清晰，随着病变进展，病变可相互融合成片状[12]。本组5例肝EHE边界均清晰，其中3例为孤立结节，2例为多发结节并相互融合，3例位于包膜下。已有的研究结果显示肝脏 EHE的CT表现多为低密度，可见结节状或粗颗粒状钙化；病灶在T1WI中呈低信号，可表现为同心圆结构，在T2WI中大部分病灶中央呈高信号。特征性影像学表现有“包膜凹陷”征、“晕”征、“棒棒糖”征等[12]。“包膜凹陷”征的病理基础是由于该病好发于肝脏边缘，而肿瘤内大量纤维组织增生，纤维收缩牵拉肝包膜所致，多发生于多发结节。"晕"征的病理基础为肿瘤中央坏死、钙化和出血，外周厚壁为致密排列的肿瘤细胞环；而将止于病灶边缘的肝静脉或门静脉与病灶一起形象地称为“棒棒糖”征。本组5例肝EHE中出现1例肝“包膜凹陷”征，2例“晕”征，未出现“棒棒糖”征，但有1例肝静脉分支通过病灶，笔者认为这是肿瘤的早期阶段表现，当肿瘤进展致受累静脉完全闭塞时可形成“棒棒糖”征。本组5例肝EHE中 1例CT平扫呈低密度，中心见更低密度区。2例T1WI平扫呈高低混杂信号，2例呈低信号；2例T2WI呈高低混杂信号，2例呈高信号；增强扫描动脉期3例肿瘤边缘强化，2例肿瘤内出现片状或点状不均匀强化；延迟期肿瘤均持续强化，其中2例强化范围扩大。

肝PHA可能出现弥漫微小结节型、弥漫多结节型、巨块型、混合型等不同类型[13]。本组3例肝PHA边界均清晰，其中2例为单发巨块型，病灶直径大于10cm。典型的肝PHA表现为孤立性巨大结节或弥漫性浸润，病变进展迅速，易向肺、脾转移，并有破裂的危险。本组3例肝PHA在T1WI及T2WI中均表现为高低混杂信号，提示肿瘤内有出血及坏死。相关文献报道肝PHA的典型影像学表现有增强后肿瘤非周边强化和动静脉短路[14,15]、刀切样分界、假包膜征[11]。本组3例肝PHA中1例可见假包膜征。增强扫描动脉期2例肿瘤内出现片状或点状不均匀强化(即非周边强化)，1例肿瘤边缘花边样强化，1例假包膜征。延迟期肿瘤均持续强化，强化范围均扩大。

肝HPC表现为囊性或实性病变，边界清晰，血管丰富[3,4,16]，CT及MRI 强化方式多样，不均匀强化可从早期持续到延迟期。本组3例肝HPC中2例边界清晰，1例边界不清。3例肝HPC在T1WI及T2WI中均表现为高低混杂信号，也提示肿瘤内有出血及坏死；增强扫描动脉期3例肿瘤边缘均出现环状不均匀强化；延迟期2例边缘持续填充强化，未向中心填充，1例向内略填充。

笔者发现根据11例肝血管源性恶性肿瘤的CT和MRI表现可反映肿瘤内的坏死和出血，根据肿瘤内部结构的不均匀性，肝PHA和HPC更多表现为T1WI及T2WI上的高低混杂信号影。增强表现也有助于诊断，主要表现为动脉期实体瘤的以肿瘤边缘强化为主，而其中肝PHA更多表现为肿瘤非周边强化，延迟期仍有强化或逐渐填充，所有肿瘤中心未见完全填充。

3.鉴别诊断

肝血管源性恶性肿瘤需与以下肿瘤进行鉴别：①肝海绵状血管瘤。血管瘤出血少见且病灶中央一般不会出现较大范围坏死，CT及MRI增强扫描典型表现为“快进慢出”的强化方式，动脉期多先以边缘结节强化并中间填充为特点，门脉期及延迟期肿瘤呈向心性填充强化。②原发性肝细胞癌。原发性肝细胞癌患者常有乙肝及肝硬化病史，并伴AFP升高，CT及MRI增强扫描肿瘤常表现为“快进快出”的强化方式，极少呈渐进性持续强化。③转移癌。转移癌一般有原发病灶，常为多发、散在分布，CT及MRI增强扫描肿瘤常出现特征性的“牛眼征”，边缘结节多不强化，结节强化程度不超过肝实质。

综上所述，肝EHE、肝PHA、肝HPC均为血管来源的恶性肿瘤，其影像表现复杂多样，本组样本量较少，其影像表现是否具有特征性还有待更多病例的证实。肝血管源性恶性肿瘤的CT和MRI表现对判定肿瘤起源及与其它肿瘤的鉴别诊断有一定价值，确诊需依靠免疫病理检查。