浅谈胰腺损伤的诊断与处理

李亚军

胰腺损伤属于最严重的腹部损伤之一，解剖位置较深，临床表现往往较为隐匿，通常合并有其他脏器的损伤，而脏器损伤表现出来的症状及体征通常会将胰腺损伤的实际情况及其严重性掩盖住，但是胰腺损伤是伤情较重，并且进展快的腹部损伤，许多检查特异性均不高，容易导致胰腺损伤的误诊或漏诊，本文通过观察探讨胰腺损伤的诊断与处理方法，总结处理结果及经验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年4月～2010年4月22例胰腺损伤的患者，男17例，女5例，年龄在11～67岁，平均年龄为（62.5±11.5）岁，根据美国创伤外科协会(AAST)对胰腺损伤的器官损伤进行分级的标准[1]，可分为I级1例，II级8例，III级7例，Ⅳ级4例，V级2例。其损伤原因为车祸伤3例，刀刺伤8例，坠落伤4例，钝器伤7例，其中合并有颅脑损伤1例、肋骨骨折血气胸2例、肠系膜损伤1例、十二指肠损伤1例、胃损伤3例、结肠损伤1例，小肠损伤3例，乳糜池破裂1例，脾破裂3例，肝损伤5例，四肢骨折各1例。对其临床资料进行回顾性分析。

1.2 诊断方法 22例发生胰腺损伤的病例中，术前常规进行体格检查，询问病史。其中有9例疑似胰腺损伤；最终确诊5例为单纯胰腺损伤，初诊误诊3例；17例初诊为胰腺损伤合并多脏器损伤，其中误诊5例。单纯胰腺损伤的最终平均确诊时间为125h，胰腺损伤合并多脏器损伤的最终平均确诊时间为55h。胰腺损伤合并多脏器伤的最终平均确诊时间明显比单纯胰腺损伤的最终平均确诊时间短。

1.3 处理方法 对胰腺损伤的患者采取分级处理：（1）对于损伤为I级的胰腺损伤患者采取止血、清创、双套管引流术。（2）对于损伤为II级的胰腺损伤患者采取远端切除胰腺，保留脾脏并行切除远端的胰腺2例，加脾脏切除术4例，胰头侧的断端采取缝合、修补。（3）对于III级及III级以上的胰腺损伤患者，通常采取胰头的侧裂口进行缝合，并将空肠Roux-Y与远端胰腺进行吻合，其中2例采取胰、十二指肠切除，为V级的胰腺损伤患者，进行Child法进行吻合；1例采取改良式的十二指肠憩室化手术（十二指肠及胰腺裂口修补术），对迷走神经与胃窦不予切除，使用闭合器对幽门进行阻断后，再将胃、空肠进行吻合，最后自鼻腔将双腔胃肠减压管置入，使肠内与十二指肠的营养供给压力进一步减轻。术毕，需要切开胆总管置入T管进行减压、引流[2]。

2 结果

22例患者中经抢救后治愈20例，死亡2例，出现并发症12例，其中胰腺周围脓肿4例，胰腺假性囊肿1例，腹腔感染1例，创伤性胰腺炎3例，胰瘘3例。

3 讨论

3.1 胰腺损伤容易发生误诊漏诊的原因

胰腺损伤容易发生误诊漏诊的原因主要为：（1）胰腺损伤是最为严重的腹部损伤之一，其发病率较低，在腹部损伤的比例中仅占1%～6%，医生一般难以第一时间给予重视。（2）胰腺解剖位置较深，临床表现隐匿，尤其单纯胰腺损伤，由于其病变一般局限在后腹膜，体征及症状多不明显，或者在损伤发生后较长的一段时间不会出现剧烈的腹痛或典型腹膜刺激征，容易被误诊。（3）胰腺损伤通常还会合并有其他脏器的损伤，而其它脏器损伤表现出来的症状及体征通常会将胰腺损伤的实际情况及其严重性掩盖住，医生往往难以在初诊时警觉有此病的可能，导致误诊漏诊。（4）另外，胰腺损伤是伤情较重、进展快的腹部损伤，许多检查均特异性不高，容易误诊或漏诊。

3.2 胰腺损伤的诊断

本研究发现，最终确诊有5例为单纯胰腺损伤，初诊误诊3例，后期最终平均确诊时间为125h，虽经血清淀粉酶测试显示血清淀粉酶升高，提示有胰腺损伤的一些疑似的迹象，但此检查结果与胰腺损伤的情况并非正相关，有部分发生胰腺完全断裂的患者，检查淀粉酶的结果显示为正常，因此不能以此作为确诊依据，而需要通过腹腔穿刺，腹腔穿刺液检测出有淀粉酶升高，方可作出相对确切的判断，但需要注意的是也有部分患者处于病变早期，仅局限在小网膜囊内或后腹膜有病灶渗液的情况，进行腹穿时亦可呈阴性。对各类胰腺损伤的诊断方法还可采取B超检查，但胰腺损伤时往往有肠道的积气，导致B超检查的误诊率达到25%左右。胰腺的CT扫描也是目前常用的方法，其诊断准确率在70%以上，但通常为间接的征象，并不能对胰腺损伤及其损伤程度进行明确的诊断，并且大多数医生都会由于初诊时未警觉到胰腺损伤的可能，往往亦没有考虑使用CT检查。鉴于上述诊断方法皆有其优缺点，尚不理想，目前的实验室检查对于胰腺损伤也没有特异性，同时此类患者通常病情较急、较重、病情变化快，很少能来得及做详细的实验室检查[3]，因此，临床认为，对于胰腺损伤的诊断应通过询问病史、观察体征、了解受伤方式，再结合检查手段辅助判断，以提高警惕，减少误诊和漏诊的发生。

3.3 胰腺损伤的手术术式选择

本研究中，对于胰腺损伤的处理方式采取分级处理，经抢救后治愈20例，死亡2例，出现并发症12例。对于损伤为I级的胰腺损伤患者采取止血、清创、双套管引流术；对于损伤为II级的胰腺损伤患者采取远端切除胰腺，对于III级及III级以上的胰腺损伤患者，通常采取胰头的侧裂口进行缝合，并将空肠Roux-Y与远端胰腺进行吻合。其中II级以内（包括II级）的患者手术后治愈9例，无死亡案例，出现并发症3例；而III级以上（包括III级）的患者手术后治愈11例，死亡2例，出现并发症9例，表明对于表现I级以内（包括II级）的患者采取的术式安全可靠、操作简便，并且对胰腺的内分泌功能没有影响，治愈率高；而III级以上（包括III级）的患者手术的术式选择也显示较为合理，术后并发症虽较高，如本文中术后发生胰腺周围脓肿3例，胰腺假性囊肿1例，腹腔感染1例，创伤性胰腺炎2例，胰瘘2例，但均经术后保守治疗后治愈，手术治愈率也较为理想。

综上所述，对于胰腺损伤的实验室检查诊断目前尚欠缺较高的特异性，医护人员需要提高警觉，并结合其病史、体征、症状等多方面信息进行综合判断，减少误诊和漏诊，同时应针对胰腺损伤的具体情况，合理选择手术的术式，尽可能降低患者的死亡率及术后并发症发生率。

[1]周钱江，赵永良，陈杨荣，等，胰腺损伤27例诊治分析[J].中国中西医结合急救杂志，2009，16（3）：181-183.

[2]曾业宏，汤建国，吕湖，胰腺损伤的诊断和处理[J].医学临床研究，2007，24（11）：1919-1921.

[3]赵刚群，胰腺损伤的临床诊断及治疗分析[J].当代医学，2011，17(4)：91-92.