中毒治疗的新进展

袁文生，代凌云，望 蓉 张 霞，樊 奇 （ 长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院急诊科，湖北 荆州434020）

毒性化合物、药物、有毒动植物、甚至细菌污染的食物等进入人体达到中毒量均可以引起中毒，所谓中毒 （poisoning）就是上述物质引起的全身性症状。毒物的不同，其临床表现各异，治疗方法也不尽相同。所以，一个疑似中毒的患者进入医院，首先是确定患者是否中毒，是什么毒物中毒，也就是确立诊断；然后就是对患者实施治疗。关于诊断，首先我们可以通过对起病经过、健康状况、职业、饮水、服药等情况来了解。如果患者清醒，我们可以询问患者；如果患者处于昏迷状态，我们可以询问陪伴人；如果连陪伴人也不了解情况，我们可以前往中毒现场，了解毒源。其次就是根据全身表现和相关实验室检查来最终确立。本文着重讨论近年来中毒治疗的一些新方法，新思路。尽管毒物的种类繁多，进入机体的途径也不尽相同，但其总的治疗原则是：①立即脱离中毒现场；②清除进入人体已被吸收或尚未吸收的毒物；③如有可能，选用特效解毒药；④对症治疗。本文在阐述总的治疗原则同时，结合某些具体毒物中毒处理来作进一步讲解。现分述如下。

1 停止毒物接触

毒物由呼吸道或皮肤侵入时，要立即将患者撤离中毒现场，转到空气新鲜的地方。脱去患者衣服，清洗接触部位皮肤，清洗液可以是清水或者温肥皂水。毒物溅入眼内，也应立即用清水冲洗。

2 清除体内尚未吸收的毒物

清除胃肠道尚未吸收的毒物对经口进入的毒物中毒最为重要，早期清除毒物可使病情明显改善。

2．1 催吐

患者神志清楚且合作时，让患者饮温水300～500ml，然后自己用手指或压舌板刺激咽后壁诱发呕吐。也可以用药物催吐，如吐根糖浆，阿朴吗啡。患者处于昏迷、惊厥状态，吞服石油蒸馏物、腐蚀剂不应催吐［1］。空腹服毒时要先饮500ml温开水，再施行催吐。

2．2 洗胃

洗胃应在服毒6h内尽早进行，对于吞服强腐蚀性毒物的患者，插胃管有可能引起穿孔，一般不宜进行洗胃。对于急性酒精中毒患者，钱进［2］等认为，洗胃治疗较非洗胃治疗无优越性，且会增加并发症，因此不推荐洗胃。此外，惊厥患者插管时可能诱发惊厥，昏迷患者插管时易导致吸入性肺炎，洗胃应慎重。食管静脉曲张的患者也不易进行洗胃。而对于急性有机磷农药中毒患者，洗胃应尽早进行，一般在中毒后6h内效果较好，洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起应用，紧急时可先用药后洗胃，而反复洗胃则能够明显降低患者病死率，防止反跳等并发症的发生，缩短病程［3］。洗胃液可根据毒物的种类不同，选用适当的解毒物质，如：①保护剂。吞服腐蚀性毒物后，为了保护胃粘膜，可用牛奶、蛋清、米汤、植物油等。②溶剂。吞服脂溶性毒物如汽油、煤油等有机溶剂时，可先注入液体石蜡150～200ml，使其溶解而不被吸收，然后进行洗胃。③吸附剂。活性炭是强有力的吸附剂，可吸附很多毒物。④解毒药。解毒药可通过与体内存留的毒物起中和、氧化、沉淀作用，改变毒物的理化性质使其失去毒性。⑤中和剂。吞服强酸时可采用弱碱如镁铝、氢氧化铝凝胶等中和；强碱可用弱酸类物质 （如食醋、果汁等）中和。⑥沉淀剂。有些化学物可与毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物质，因而可作洗胃剂。

2．3 导泻

洗胃后，灌入泻药以清除肠道内的毒物。一般不用油脂类泻药，以免促进脂溶性毒物的吸收。导泻常用盐类泻药，如硫酸镁或硫酸钠15g溶于水内，口服或由胃管注入。使用甘露醇和硫酸钠等导泻剂治疗，可抑制毒物吸收，促进毒物排泄［4］。

2．4 灌肠

除腐蚀性毒物外，适用于口服中毒超过6h以上，导泻无效者。抑制肠蠕动的毒物中毒如巴比妥类、颠茄类、阿片类，也适合灌肠。灌肠方法：1%温肥皂水5000ml连续多次灌肠。

3 促进已吸收毒物的排出

毒物进入血液循环后，立即分布到全身各处，从而产生各种毒性表现，甚至威胁患者生命。现有的促排措施如下。

3．1 利尿

静脉注射葡萄糖可增加尿量而促进毒物的排出。有少数毒物如苯巴比妥、水杨酸类、苯丙胺中毒，可应用作用较强的利尿剂如呋塞米增加尿量，促进其排出；改变尿液pH促进毒物由尿排出，如用碳酸氢钠使尿液碱化，可增加弱酸性化合物由尿中排出［5］。

3．2 供氧

一氧化碳中毒时，吸氧可促进碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法，李增民等［6］使用高压氧治疗 （配合综台治疗）111例急性CO中毒患者，治愈率为89．2%，迟发脑病发生率为3．6%。毒鼠强中毒时，高压氧 （HBO）能使动脉血氧分压增高，血氧弥散距离缩短，肝、肾得到充分的氧供，有助于解毒和毒物的排出；能增加椎基底动脉系统血氧供应，改善网状上行激活系统功能而有促醒作用［7］。

3．3 血液净化

具体的操作方式有：血液透析、灌流、连续性肾脏替代治疗 （CRRT）以及血浆置换等。透析用于清除血液中分子量较小，非脂溶性毒物；灌流则是让血流通过装有活性炭或树脂的灌流柱，毒物被吸附，血液重新回体内；CRRT则具有血流动力学稳定的特点；血浆置换对于无论是游离或与蛋白结合的毒物，都有很好地疗效。肖桂林等［8］对重度乙醇中毒昏迷患者采用血液透析治疗，治疗组21例患者均只透析1次便完全缓解 ，而且在20～36h内出院。血液透析法可迅速排出体内乙醇，将乙醇对机体细胞的影响降到最低程度，迅速促醒患者，减少并发症的发生率。在抢救急性乙醇中毒危重患者方面血液透析治疗较纳洛酮治疗优越，是抢救急性乙醇中毒危重症的好方法［9］。百草枯 （paraquat，PQ）中毒时，有报道血液灌流对PQ的清除是血液透析的5～7倍，故对PQ中毒时首选血液灌流。但Hampson发现只有在患者体内的PQ浓度尚处于临界水平时进行血液灌流才可能有效，如果患者血中PQ浓度超过3mg／kg，无论中毒多长时间、何时进行血液灌流，单次或重复血液灌流，均不能改善患者的预后［10］。急性有机磷农药中毒时，因有机磷属于分子量大、非水溶性、与蛋白质结合的毒物，适合血液灌流［11］。国内研究发现，血液灌流应在早期进行，因早期在毒物刚进入血液时有一高峰浓度，此时进行治疗，能够大量地清除毒物，因此效果也最好［12-13］。因毒物在血液中有再分布的特点，故必须反复进行血液灌洗［14］。血浆置换可以迅速地置换掉游离或与蛋白质结合毒素的血浆，输入的新鲜冰冻血浆还能补充有活性的胆碱酯酶，替代老化酶，有利于病情恢复［15］。毒鼠强是急性中枢神经兴奋性杀鼠剂，无特效解毒药，主张及早血液净化，快速清除体内毒物。目前多采用血液灌流，有学者认为血液灌流联合持续静脉-静脉血液滤过因持续清除毒物可避免血液灌流后毒物浓度反跳，单次血液灌流2h可清除血浆毒鼠强浓度的34%，间隔24h重复灌流，平均4．5次，可清除血浆毒物的90%［16］。毒蕈毒素在体内与免疫球蛋白和RNA聚合酶形成紧密的特大分子复合物，严重损害人体肝、肾、心脏及中枢神经系统，患者多死于严重肝衰竭。因毒素在体内形成大分子复合物，多采用PE疗法。国内报道MARS联合PE的效果优于HP联合PE，后者效果优于HP联合HD［17］。总之，急性毒物中毒，是否需要血液净化，采取哪种净化方式，是单用还是联合应用，需要视情况而定。

4 特殊解毒药的应用

4．1 金属中毒解毒药

此类毒物中毒多采用螯合剂治疗，常用的有氨羧和羟羧螯合剂，具体有：依地酸钠钙、二巯丙醇、二巯丙磺酸钠等。此类解毒药物进入人体后，与某些金属形成无毒的、难解离的但可溶的螯合物由尿排出。肝豆状核变性就是因为铜沉积于组织、器官中引起中毒，二巯丙磺酸钠有促进铜排泄的作用，国内学者用其治疗肝豆状核变性取得了较好的排铜效果［18］。此外，二巯基丙磺酸钠还可用于治疗毒鼠强中毒，其作用机制可能是通过与毒鼠强竞争GABA受体，而恢复正常的神经生理性能［19］。

4．2 高铁血红蛋白解毒药

亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒可引起高铁血红蛋白血症，临床突出的表现是皮肤、粘膜紫绀。静脉注射美兰可使紫绀迅速缓解［20］。

4．3 氰化物中毒解毒药

该类毒物中毒国内一般采用高铁血红蛋白形成剂，如亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠 （NaNO2）或4-DMAP与供硫剂Na2S2O3，配伍使用，急救效价高。国外有一种称为Lilly抗氰药盒，也是采用类似配方［21］。

4．4 有机磷中毒解毒药

抗胆碱能和肟类复能剂的联合应用在有机磷农药中毒药物治疗方面仍然是经典组合、最佳组合。抗胆碱能药物首选阿托品，总体原则是：早期、足量、反复、持续和在观察中用药。最近新研制的一种抗胆碱能药物盐酸戊乙奎醚 （又称长效托宁），对中枢M受体、N受体和外周 M受体均有作用，作用比阿托品强，其选择性作用于M1、M3受体型，对M2受体亚型作用极弱，作用时间较长，毒副作用小，无加快心率的不良反应［22］。国内外临床常用肟类复能剂有：解磷定 （PAM-I）、氯磷定 （PAM-Cl）、甲磺磷定 （P2S）、双复磷 （BUH6）和双解磷 （TMB4）。国内推荐使用的肟类复能剂是氯磷定，因其使用简单、安全、高效。

4．5 中枢神经抑制剂解毒药

较为典型的有纳洛酮和氟马西尼。纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能拮抗β-内啡肽对机体产生的不利影响，对急性酒精中毒有催醒作用［23］，并且对镇静催眠药如地西泮等中毒也有解毒作用。氟马西尼主要用于苯二氮卓类中毒的解救。

5 对症治疗

很多急性中毒并无特殊解毒疗法，即使有些毒物中毒有相对特异的解毒药，也难免会出现各种并发症。因此，对症支持治疗就显得十分重要。所以，一个急性中毒患者，要密切观察患者神志、呼吸、心率、脉搏、血压等情况。中毒严重，出现昏迷、肺炎、肺水肿、循环衰竭、呼吸衰竭以及肾衰竭等，要采取积极有效的抢救措施。昏迷者应保持呼吸道通畅，维持呼吸、循环功能；并发感染时适当使用抗生素；惊厥时应使用抗惊厥药物；脑水肿时，使用甘露醇脱水；呼吸、循环衰竭，要采取各种措施积极应对。

6 展 望

随着医学科学的不断向前发展，会有越来越多的新疗法和较为特异的解毒药面世。ACEI和ARB主要用于高血压和心力衰竭的治疗，现在却发现其具有抗纤维化的作用，可用于百草枯引起的肺纤维化，在辐射和博来霉素介导的肺纤维化动物模型中发现使用ACEI或ARB均能使纤维化得到改善［24-25］；水杨酸钠、超氧化物岐化酶用于百草枯中毒，与其抗氧化、抗炎症反应和阻止细胞凋亡作用有关，对百草枯肺毒性有抵抗作用［26］。磷酸三酯酶 （PTE）催化裂解有机磷酸酯化合物中的磷-氟键，从而使毒剂失去活性；纯化胆碱酯酶与血液中游离的有机磷酸酯结合，经机体代谢后排出体外［27］，等等。总之，这些新疗法有待于我们去探讨，新的特异解毒药有待于我们去发掘，以便更好地造福于人类。

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