腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石嵌顿的体会

曹安华，李先贵，许明亮 （荆州市第五人民医院外科，湖北 荆州434020）

腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy，LC）具有安全、微创和恢复快等优点，已广泛应用于胆结石、胆囊炎等疾病的治疗。结石嵌顿于胆囊管引起胆囊炎致胆囊及胆囊三角炎症水肿，粘连严重，LC难度大，易导致胆道损伤，曾被认为是LC的禁忌证［1］。随着腹腔镜手术技术的提高及器械的改进，已突破了过去的禁忌证和相对禁忌证。我院2007年5月至2010年5月应用LC治疗胆囊嵌顿性结石患者53例，取得较好的效果，现将临床经验总结报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象

本组53例，男29例，女24例，年龄 （53．4±18．5）岁。胆囊结石病史1～21年，有反复发作右上腹疼痛病史。患者均为结石性胆囊炎急性发作，血常规白细胞计数 （10～20）×109个／L，中性粒细胞82%～93%。B超或CT、MRCP证实有胆囊管结石嵌顿。所选病例无急性梗阻性化脓性胆管炎及急性坏死性胰腺炎，直接胆红素和总胆红素检查均正常。

1．2 手术方法

采用常规4孔法操作。术中探查均可见胆囊有不同程度肿胀、壁均增厚，胆囊与周围组织形成粘连包裹，再仔细检查胆囊结石的嵌顿部位。粘连的网膜用电凝或分离钳钝性分离，显露Calot三角。高张力的胆囊用穿刺针在腹腔镜监控下穿刺胆囊底部抽液，抽吸胆汁或积液，使张力下降，用有齿抓钳抓持胆囊牵引hartmann袋，沿其边缘分离Calot三角前后浆膜。也可采用吸引器边钝性分离边吸方法，分离Calot三角前、后水肿的浆膜和脂肪等组织，由胆囊壶腹向胆总管方向分离，无需强求显露胆总管，但必须确认胆囊管。胆囊管内有大的结石则易触及，若为较小的结石则难以辨别，此时可用分离钳钳夹胆囊管，明确为结石后可用分离钳在近胆总管端持续适当用力将结石挤入胆囊内。用分离钳分离出胆囊管和胆囊动脉，切断胆囊管、胆囊动脉。如果Calot三角粘连致密，胆囊管处理后，难以将颈部从三角边分离出来，此时可将胆囊大部切除，留下胆囊三角缘胆囊壁，行胆囊次全切除。胆囊床与肝脏致密粘连，无解剖层次，也可把胆囊床处胆囊壁留下，行胆囊次全切除。但术中遇胆囊三角区冰冻样粘连不能镜下分离或Mirizzi征，为减少副损伤，应及时果断中转开腹。

2 结 果

53例中成功完成LC 49例。4例因胆囊三角区炎症严重水肿增厚，胆囊三角的解剖难以完成，遂中转开腹。手术时间 （76±18．4）min。术后引流量 （38±10．5）ml／d，引流管放置时间1～2d。全组术后均未发生出血、胆道损伤、胆汁漏、结石残留及脏器损伤等并发症，住院 （5．7±1．8）d后痊愈出院。出院后随访，未见有与本次手术相关的并发症。

3 讨 论

结石嵌顿于胆囊管处常导致反复发作的急性胆囊炎，胆囊肿大、胆囊壁增厚，伴有胆囊壁充血水肿，甚至化脓坏疽，粘连严重，Calot三角多已变形［2］。胆囊与大网膜、胃十二指肠、结肠等周围脏器组织粘连，解剖结构变得紊乱，并且层次不清，此时 “三管一壶腹”关系很难辨清，故行LC时容易致胆管损伤、术中出血等并发症。因此术中确认胆囊壶腹是防止误入歧途的首要一步。我们常采用顺逆结合的方法，先确认胆囊壶腹部，仔细辨认胆囊颈与邻近组织的关系，注意胆道系统解剖的变化，术中不强行对胆囊周围组织进行分离。耳应以胆囊为中心紧贴胆囊进行分离，剥离的组织应尽量少量多次。紧贴胆囊壶腹解剖出胆囊管远端。然后逆行分离胆囊底部至颈部，往往可较清晰地观察到已剥离的管道，一般可确认胆囊管。若Calot三角周围广泛粘连时，可利用冲吸管边冲洗边寻找间隙分离。如果胆囊管处理后，任然难把胆囊颈从胆囊三角处分离出来，则把胆囊体钩破，留下胆囊三角缘胆囊壁，行胆囊次全切除。胆囊壁炎症使胆囊浆肌层水肿增厚，胆囊床与肝脏致密粘连，无解剖层次。手术时易损伤肝床引起大出血，遇此特殊胆囊床，应慎处置，严密止血，可把胆囊床处部分胆囊壁留下，行胆囊次全切除［3］。术中要处理好胆囊床的血管和小胆管，同时要注意到肝管异常解剖的可能。术后放置引流管，便于观察出血、胆瘘等。

手术中需注意预防胆管损伤，结石嵌顿越靠近胆总管，所致的胆囊周围炎症范围就越大，胆囊就肿胀，手术分离粘连组织就越困难，也就更易造成胆管的损伤［4］。因此术中分离胆囊前应仔细辨认胆囊壶腹的部位，沿胆囊壁小心分离胆囊的前后三角，分离清楚胆囊前后三角，观察胆囊壶腹、胆囊管和胆总管三者的关系。术中胆囊肿胀影响对胆囊的牵引和抓持，可行胆囊减压，使胆囊变小以利抓持。胆囊减压后要再次辨明胆囊颈与邻近组织的关系。术中尽量将嵌顿结石挤入近胆囊端，为处理胆囊管创造条件，同时也预防胆道的损伤。王秋生认为胆囊结石嵌顿发作在3d内行LC手术成功率可达90%，若病程超过这个时间则成功率就较小［5］。对于此类病例，我们的经验也是力争在72h内进行手术。因为72h内胆囊以急性炎性水肿为主，炎症一般较局限，胆囊壁虽有充血水肿，但粘连较疏松，还有一定的解剖层次，分离较易。若急性炎症发作超过3d，因为炎症粘连致密，解剖层次不清，分离困难，手术中转率就升高。本组有4例因病程超过72h致无法辨清胆囊三角的关系而行中转开腹。总之，只要能掌握恰当的手术时机，有灵活的腹腔镜手术技巧，LC治疗胆囊颈管结石嵌顿是安全可行的。

［1］郑成竹 ．腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防 ［J］．肝胆胰外科杂志，2001，13（1）：3-4．

［2］孙杨忠，徐阿曼 ．急性无结石性坏疽性胆囊炎临床诊治分析 ［J］．肝胆外科杂志，2008，16（1）：39-40．

［3］卜洪源．232例急性胆囊炎的手术体会 ［J］．肝胆外科杂志，2007，15（5）：370-371．

［4］高荣军 ．腹腔镜胆囊切除术并发胆汁瘘及胆管损伤临床分析 ［J］．中国现代普通外科进展，2008，11（4）：359-360．

［5］王秋生．LC胆管损伤的发生与防范 ［J］．中华消化外科杂志，2008，7（1）：78-80．