老年性甲状腺机能亢进12例误诊分析

杨正武 （公安县第二人民医院内科，湖北 公安434318）

老年性甲状腺机能亢进 （简称甲亢）的临床表现不典型，门诊多以冠心病、扩张型心脏病或肠炎、慢性胃炎等治疗或收入住院，加上老年人原有其他疾病共存，有的医务人员较少考虑到甲亢，易造成误诊和漏诊。现总结分析我科2003年1月至2010年12月收治的老年性甲亢12例误诊病例资料。

1 临床资料

1．1 一般资料

本组12例，男4例，女8例。女性最小年龄61岁，最大年龄85岁，男性最小年龄60岁，最大年龄78岁。其中被诊断为冠心病3例，慢性肠炎3例，扩张型心病2例，药物性肝炎1例，慢性胃炎1例，神经官能症1例，糖尿病1例。误诊时间1个月～1年。

1．2 典型病例

病例1，患者，女，86岁。因胸闷、心悸2年，腹泻、发热加重1周入院。2年前曾诊断有 “冠心病”，长期服用 “丹参”等药物。病史有多汗、乏力，体质量在半年内下降15kg。时有腹泻，近1周胸闷、心悸加重，乏力加重，活动后气促，只能卧床，并出现纳差、失眠、少语。查体：体温37．8℃，脉搏115次／min，表情淡漠，体型适中无消瘦，皮肤湿润，双眼球无突出，甲状腺无肿大，无震颤，无血管杂音，心界向左下扩大，心率158次／min，节律绝对不齐，心音强弱不一致，无杂音。血钾低、血钠低，血脂正常，胸片示无异常。入院心电图检查示房颤 （心室率156次／min）及S-T段下移，按冠心病及肠炎治疗，抗炎补钾补钠，西地兰强心治疗，3d后病情无明显缓解，仍低钠，体温38℃左右，加用倍他乐克后，心室率控制在110次／min左右，服地高辛0．125mg，查T3、T4明显增高，TSH减低，确诊为老年性甲亢、甲亢性心脏病、房颤。在给予甲巯咪唑治疗后，体温逐渐恢复正常，心率减慢至70次／min，患者已进食，胃口可，精神状态好转，能下床活动，带药出院。

病例2，患者，男，32岁，主因周身乏力，纳差伴尿黄2个月，在本县某医院就诊。表现为巩膜轻度黄疸，肝脏轻度肿大，肝区叩击痛 （＋），血直接胆红素和间接胆红素轻度升高，ALT126U，抗-HAV-IgM阴性，HBSAg阴性，抗-HCV-IgM阴性，诊断为肝炎，给予口服肝泰乐、益肝灵、甘利欣1月，疗效不佳，遂来我院就诊。查体：无突眼，甲状腺无肿大，双手平举震颤，化验甲功系列FT3、FT4增高，TSH减低后诊断为甲亢。经口服丙基硫嘧啶2个月后，肝功能恢复正常。

2 讨 论

甲亢是内分泌系统的常见病，根据其典型的临床表现并结合甲状腺功能检查诊断并不困难，尤其是年轻患者。但老年人甲亢临床症状差异较大，很容易误诊或漏诊。特别是医务人员对甲亢的认识不足及缺乏整体思维时更易误诊：①当甲亢以某一系统症状为主要表现时，掩盖了甲亢的房颤、低钾等表现，而忽视了甲亢的诊断。②甲亢早期及病情轻者既无甲状腺肿大又无眼征时易误诊。③老人同时伴有其他疾病，加之农村基层医院医疗条件相对缺乏，相关甲状腺功能检查条件不具备，以致延误诊治。

本组3例老年患者，心血管症状突出，缺乏甲亢典型症状及体征，且均发生心律失常伴S-T段下移，这是误诊为冠心病的主要原因。冠心病房颤是老年人常见病之一，而甲亢性心脏病年龄越大发生心律失常的几率越高，甲亢性心脏病所致心律失常以房性心律失常为多见，尤其是房颤，约占65%。不少老年性甲亢临床上常呈淡漠型，除心血管系统症状外，在眼球突出及甲状腺肿大不明显的情况下，很难想到此病，易把老年甲亢性心脏病误诊为冠心病或老年痴呆，影响治疗和预后，时间太长加之其它诱因可能出现甲亢危象造成生命危险。另外，体温升高的老年人容易被误诊为感染，比如肺部感染、肠道感染等，也有极少数患者就诊时，体质量下降明显，多食、多汗，查血糖异常，就单考虑糖尿病而忽视甲亢［1］。也有因消瘦、乏力、轻度尿黄、肝功能异常误诊为肝炎，由于甲状腺素对肝脏的直接作用，可致肝肿大，甚至诱发黄疸，因此临床往往误诊为各种肝病。但此种肝损转氨酶及黄疸指数轻度升高，甲状腺功能正常后数周内恢复正常。对于肝功能异常的病人不要轻易满足于肝炎的诊断，特别在治疗效果不佳时，应排除甲亢所致肝损伤，控制甲亢后损害渐恢复，如病例2。以慢性腹泻为主症的患者，医师主观上可能对老年性甲亢各种不典型表现认识不足，或由于受习惯性思维的误导，导致漏诊、误诊，如患者反复出现低钾、低钠及轻度发热，补钾补钠及用抗生素后疗效不佳者，要注意排除甲亢。

因此，仔细询问病史，认真全面体格检查，拓宽思路，做全必要实验室检查，是防止误诊的前提。当老年人出现心悸、房颤时，想到冠心病是可以的，但治疗效果不明显者，要考虑甲亢，尽管缺乏典型甲亢临床表现，但病人有以下情况时要高度怀疑甲亢：①出现怕热、多汗、焦虑、大便频数、体质量下降等临床表现；②血脂正常，无高血压等冠心病易患因素，无心绞痛或心肌梗死史；③心电图上的房颤波较粗大［2］，心室率＞100次／min；④洋地黄使房颤的心室率下降不明显，加用了倍他乐克心率下降明显，也要排除甲亢。总之，老年人患甲亢多为隐蔽型、无力型或淡漠型，症状多不典型，甲状腺肿大和突眼也不明显，在考虑患者病情时，要全面分析，才能避免误诊。

［1］陈灏珠 ．实用内科学 ［M］．12版 ．北京：人民卫生出版社，2005：1241-1242．

［2］陈智理 ．老年甲状腺功能亢进性心脏病42例临床分析 ［J］．临床心血管杂志，2000，16（8）：354．