龚晓丹 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院麻醉科,湖北 荆州434020)
患儿,男,1岁,体重10kg。在气管内插管静脉复合全麻下行手术治疗。术中麻醉平稳,手术顺利。术毕患儿尚未苏醒,但呼吸、心率、血压正常,给予气管内吸引刺激,患儿吞咽及咳嗽反射均未恢复,因此带管送回病房。约两小时患儿挣扎、呛咳、呼吸急促且费力,并出现 “三凹征”,血氧饱和度降低,加大氧流量不能改善缺氧状态,进气管导管吸痰,未吸出。故通知麻醉医生前去处理。所见患儿口唇发绀,心率达230bpm,立即给予吸氧并急行气管内吸引,无任何分泌物吸出,继发生呼吸心跳停止。立即拔出气管导管,快速经面罩加压给氧与胸外心脏按压,短时间内自主呼吸与心搏恢复,经对症处理,患儿转危为安。事后发现气管导管前端被粘稠痰液堵塞,术后数天随访无相关并发症,两周后痊愈出院。
小儿带管回病房致呼吸道梗阻,继而发生呼吸、心搏骤停者多有报道。主要与小儿生理特点有关(如气管导管内径较细;气管内腺体分泌旺盛,分泌物排入气管导管内在气体的风干下易堆积结痂,进而阻塞气管等)。带管回普通病房不安全因素如下[1]:①病房中各项抢救设备及物品远不如手术室安全,一旦发生突发性异常情况,病房医护人员往往判断困难,处理难以到位,再通知有关人员前去处理常延误时间,失去抢救机会。②患儿送返病房后,病房医护人员大都不能在床边长时间给予监护,而多由其家属代管。③国内基层医院病房大多不具备心电及SpO2等监护设备,一些早期异常症状不能及早发现(如呼吸及心率增快、SpO2逐渐下降等),一旦出现问题大都是情况紧急,再给予处理,往往仓促、被动、慌乱且盲目,甚至适得其反。
防范与教训:气管存留期间首要并发症即为气管阻塞,患儿年龄愈小,氧耗愈高,而所用气管愈细。由于小儿解剖生理特点,麻醉结束,手术完毕,小儿如无特殊情况,应在手术室内拔管。如存在特殊情况需带管者,也应送至PACU和ICU。防范事项[2]:①带管时间较长者应注意雾化吸入,以防止呼吸道干燥而结痂阻塞。呼吸机吸入管可接湿化瓶,其水温尽量保持在37℃,并每30min向瓶内滴入3~5滴含有α-糜蛋白酶及抗生素的溶液以预防气管内局部干燥、痰液结痂阻塞。②积极有效的吸痰。全麻患者术后苏醒阶段,分泌物较多,气管内需要频繁吸痰,但一定要按无菌无创原则。③注意更换气管导管,在积极有效吸痰及充分雾化、湿化前提下,气管导管壁仍会粘有痰痂,如发现有呼吸道梗阻表现,而又吸不出痰时,应及时更换气管导管。如有拔管指征时,应及时拔出气管导管。
[1]王世泉,王世端 .麻醉意外 [M].北京:人民卫生出版社,2005:129-132.
[2]袁清霞,乔瑛 .气管导管阻塞致心搏骤停2例分析 [J].现代中医结合杂志,2004,13(6):810.