张 健,张 荣
我院2002~2010年采用锁定钢板治疗伴有严重骨质疏松的肱骨外科颈骨折36例,均取得了较满意的治疗效果,现报道如下。
1 一般资料 本组36例,男性8例,女性28例;年龄55~86岁,平均68.6岁。坠落伤26例,道路交通伤10例。右侧21例,左侧15例。合并肩关节脱位5例,36例患者均伴有不同程度骨质疏松。按 Neer分型二部分骨折15例,三部分骨折20例,四部分骨折1例。
2 手术方法 36例均采用臂丛麻醉,仰卧患肩垫高。采用肩关节前内弧形切口,从三角肌与胸大肌间隙进入,保护好头静脉,暴露骨折端。以肱二头肌长头腱为标准,辨清大小结节及结节间沟,有近端脱位者先行关节复位,再行骨折复位,给予克氏针临时固定,保护关节囊、肩袖及骨块周围软组织,“C”臂X线透视机证实骨折复位满意后,将肱骨近端锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下5mm,结节间沟后5~10mm。于钢板近端放置导向装置及钻头导向套筒。肱骨头一般用3~4枚锁定螺钉,切勿穿入关节内,其中对于2例极为严重的骨质疏松症患者,在钻好钉道內注入骨水泥,再拧入锁定螺钉以加强稳定性。钢板远端酌情用皮质骨螺钉或锁定螺钉逐一固定。于伤口远端放置引流,逐层关闭切口。术后2天內用1代或2代头孢类抗生素预防感染,对于局部伤口发红、体温高、血常规高的患者适当延长抗生素使用时间,至上述情况好转。术后24~72小时內拔除引流,术后2周拆线。2周內患肘悬吊并进行被动、主动间歇钟摆锻炼,2~3周进行被动、主动间歇外展锻炼,6~8周后开始抗阻力功能锻炼。
3 结果 36病例均获随访,时间8个月~5年,平均2.3年。所用病例均获骨性愈合,愈合时间10~16周,无骨不连、肢体短缩等;2例合并切口皮肤表浅感染,经换药、引流及更换抗生素治疗后痊愈。根据Neer功能评定标准[1]进行肩关节功能评分:本组中优16例,良14例,可6例。
肱骨外科颈骨折为关节外骨折,但因其邻近肩关节,骨折后肩关节周围软组织易发生血肿,加之长期固定致肌肉黏连,引起冻结肩,严重影响患肢功能。针对骨折端嵌插无明显移位或容易手法复位的骨折,可非手术治疗。但对有明显移位或复位后不稳定的骨折需要尽早手术、早期进行锻炼,以更好恢复关节功能。传统手术内固定方法有克氏针固定、T型钢板或三叶草钢板固定等。克氏针固定对于伴有骨质疏松的此类骨折固定欠牢靠;钢板固定则剥离面积大,螺钉松动脱出风险大,且安置后近端体积较大,靠近肩关节易产生肩峰撞击。肱骨近端锁定钢板相对小而薄,外形和弧度与肱骨近端外侧解剖形状匹配,无需预弯;术中不用剥离骨膜,对周围软组织破坏小;可缩短手术时间,减少出血,减少关节囊的破坏,增强关节的稳定性[2];术后可早期进行功能锻炼,有利于肩关节功能的恢复。锁定钢板其钢板钉孔与螺钉钉帽采用丝扣锁定,钢板于螺钉形成整体不易脱出;锁定钢板外科颈边缘有缝合孔,便于术中用克氏针进行临时固定也有利于对细小骨折块的复位固定,其安置于肱骨大结节顶点下,减少了肩峰撞击的危险和对肱二头肌长头肌腱的干扰。故锁定加压钢板配合早期功能锻炼,能有效治疗伴有严重骨质疏松的肱骨外科颈骨折。
[1] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures,PartⅡ.Treatment of three-part and four-part displacement[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1090 -1093.
[2]王永华,吕福润,付万有,等.AO锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(11):940-941.