经皮肾镜取石术并发症临床分析

姜道彬,张 伟

(重庆市大足县人民医院泌尿科 402360)

在肾结石及输尿管上段结石的治疗方法中经皮肾镜取石术(PCNL)发挥着越来越重要的作用[1-2],已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一[3],但常有出血、感染等并发症的发生。现将本院108例PCNL病例资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年2月至2009年12月PCNL患者108例,其中男62例,女46例,年龄18～73岁,平均45.8岁。左肾结石52例,右肾结石56例。孤立肾结石27例,左输尿管结石43例,右输尿管结石18例,结石长径1.0～4.5 cm,患侧肾均有不同程度积水。

1.2 治疗方法 患者术前均常规进行血、尿常规,血凝分析,肾功肝功能,电解质,B超,KUB+IVP等检查,静脉肾盂不显影患者行CT或逆行尿路造影。尿路感染患者行尿培养并术前控制感染。手术均全身麻醉,患者先取截石位,用膀胱镜行患侧输尿管逆行插管,6 F输尿管导管插至患侧肾盂或结石,持续滴入生理盐水扩张肾盂。再改为俯卧位,垫高腰、腹部,常规消毒、铺巾,在B超定位下,从第11、12肋下腋后线与肩胛角线区域用穿刺针穿刺进入目标肾盏后,拔除针芯,见尿液溢出,经穿刺针鞘插入斑马导丝,退出针鞘后,用筋膜扩张器沿斑马导丝按F8～20的顺序从小到大隔号扩张通道,最后留置F20 Peelaway鞘,形成经皮肾通道,从 F20 Peelaway鞘中放入F19.6标准肾镜或F8～9.8输尿管镜,观察结石大小、位置与肾盂、肾盏关系后,用EMS第4代超声碎石配合气压弹道碎石,吸出及冲洗出或用取石钳取出结石,在可视情况下未再发现结石,置入双尾管及肾造瘘管。术后常规夹闭肾造瘘管2 h,术后第5天进行KUB检查,如有残留结石,再经原通道二次取石或体外震波碎石,双J管放置 4周。

2 结 果

108例患者中出血18例(16.7%),其中迟发性出血1例;术后感染15例(13.9%),其中严重感染3例;腹腔积液4例(3.7%),液体或尿外渗5例(4.6%),气胸 1例(0.9%),结肠损伤1例(0.9%),丢失皮肾通道6例(5.6%),电解质紊乱2例(1.9%)。

3 讨 论

随着临床经验的积累,技术和器械的改进,PCNL的适应证不断扩大,已成为肾结石及输尿管上段结石最安全、有效的治疗手段,为治疗上尿路结石的首选方法[4],但PCNL仍有一定的并发症发生。

3.1 出血是PCNL最常见的并发症 出血的主要原因有技术不熟练、选择穿刺点不合适、多次穿刺、扩张通道过多或穿刺损伤肾实质血管及肾门血管等。了解肾血管的解剖特点,选择适宜的穿刺路径有利于减少出血。术中出血可行电凝止血,也可用气囊引流管压迫止血。术中如出血量较大,视野不清,尽可能分期手术,二期经过原来留置成熟的肾造瘘通道可获得较好的视野,并可减少出血及缩短手术时间。王宇雄等[5]报道,大出血发生率为0.71%,大量出血可形成肾周血肿、感染,导致肾功能不全;严重出血保守治疗后如无改善,应及早采取介入治疗,切忌存侥幸心理,盲目等待。由于出血迅猛,介入治疗准备时间较长或没有介入治疗条件的医院,为了挽救患者生命,应该当机立断行出血肾切除术。

3.2 PCNL术后发热是仅次于出血的常见并发症 作者认为可能与术前有反复尿路感染史、糖尿病史、术中灌注压高致液体吸收、尿外渗、大量出血、引流不畅、周围脏器损伤等有关,尤其是术前有尿路感染患者。应常规进行尿培养及抗感染治疗,结石合并感染患者术中应注意保持灌注液流出通畅,适当降低灌注液压力,缩短手术时间,术中可给予地塞米松静脉推注。肾穿刺时才发现肾积脓患者先行肾造瘘,二期再行取石术,以避免加重感染甚至脓毒血症及感染性休克的发生[6]。

3.3 液体外渗与吸收是PCNL的另一个风险 多因肾集合系统被撕裂或穿孔,灌注液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周、腹腔,也可因灌注压过高、引流不畅或术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周、腹膜后、腹腔或胸腔等,造成腹膜后积液、腹腔积液,少量液体外渗可自行吸收,大量外渗须作肾周引流,腹腔积液较多者(多因术中穿破腹膜)可行腹腔穿刺引流。熟练的操作技术及术中保持低压灌注;引流通畅;术后常规输尿管内置双J管,可明显减少液体外渗。

3.4 邻近脏器的损伤 主要指胸膜、肠管、肝、脾等损伤。术中穿刺定位要准确,入针和扩张时宁浅勿深,尽量在腋后线背侧入针。血气胸主要表现为胸闷、气促及酸中毒,确诊需进行X线胸片检查。一般在保持引流通畅的情况下,多可自行吸收,量大者可行胸腔穿刺抽吸或闭式引流,并密切观察患者呼吸情况。结肠损伤是腹腔脏器损伤中最为常见和较为严重的并发症,结肠穿孔不易早期发现,腹部CT、顺行或逆行肾盂造影、结肠造影可确诊。若结肠穿孔是腹膜内型或出现不能控制的感染应中转开放手术。但大多数结肠穿孔是腹膜外型,可给予禁食、静脉给予广谱抗生素等保守治疗。

3.5 丢失皮肾通道 丢失皮肾通道时有发生,特别是术者经验不足更易出现,最好的预防方法是术中留置一安全导丝于通道鞘内,通道一旦丢失,可先试着在镜下沿安全导丝寻找通道,时间不能长,避免严重腹膜后及腹腔积液,如未找到,应重新造瘘或输尿管内置管再行二期手术,以减轻冲洗液外渗。

3.6 水电解质紊乱 多因手术时间过长、肾集合系统被撕裂或穿孔致灌注液吸收过多所致。预防的关键是控制手术时间,穿孔时降低灌注压,工作鞘大于F16使灌注液流出通畅,灌注液用生理盐水勿用低渗灌注液及急时补充电解质可治愈。

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:713.

[2] 那彦群.尿石症诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007:246.

[3] Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,et al.Chapterl:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treat-ment recommendations[J].J Urol,2005,173(6):1991-2000.

[4] Fuchs GJ,Yurkanin JP.Endscopic surgery for renal calculi[J].Curr Opin Urol,2003,13(3):243-247.

[5] 王宇雄,李逊,吴开俊,等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策[J],临床泌尿外科杂志,2006,21(2):96-97.

[6] 李家宽,王洛夫,靳风烁,等.微创经皮肾镜治疗27例肾脏感染性结石的疗效观察[J].重庆医学,2010,39(2):152.