3例炎性膀胱肠瘘临床分析

周灿轩

（东莞市横沥医院泌尿科，广东东莞 523460）

3例炎性膀胱肠瘘临床分析

周灿轩

（东莞市横沥医院泌尿科，广东东莞 523460）

目的:探讨炎性膀胱肠瘘的临床诊断与治疗。方法:回顾性分析3例膀胱肠瘘患者的临床资料。2例为乙状结肠膀胱瘘，1例为阑尾膀胱瘘合并膀胱会阴瘘；3例患者均行手术治疗，乙状结肠膀胱瘘切除部分结肠段，阑尾膀胱瘘行逆行阑尾切除，膀胱瘘口连同周围2cm膀胱部分切除，全层修补。术后病理均为炎症性瘘道。结果:3例膀胱肠瘘患者均治愈，随访无复发。结论:膀胱肠瘘发生中炎症性病因多见，主要临床表现为气尿和反复尿路感染；膀胱镜、CT、膀胱造影为主要检查方法，治疗以手术为主。

膀胱肠瘘；临床分析；治疗

炎症性膀胱肠瘘临床上少见，我院2005年-2009年共收治3例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例炎症性膀胱肠瘘患者，均为中老年男性，年龄60-80岁，平均68岁。以反复气尿首诊2例，证实为结肠膀胱瘘；反复会阴漏尿首诊1例，证实为阑尾膀胱瘘合并膀胱会阴瘘。2例患者出现畏冷高热的全身中毒症状。3例尿常规均有尿白细胞(++）-(+++)，尿培养2例为大肠埃希菌，1例为粪肠球菌。2例乙状结肠膀胱瘘CT可见膀胱后壁与结肠境界欠清，阑尾膀胱瘘者见膀胱后缘突起。膀胱镜检查2例见膀胱内瘘口，呈洞穴样改变，可见混浊样物或气泡溢出；1例发现膀胱粘膜充血、糜烂，合并膀胱结石形成。膀胱造影2例见造影剂外溢入乙状结肠或升结肠，1例见膀胱内大液平，上方为气体透亮影。电子结肠镜检查1例见2处可疑造瘘口，1例见结肠局部狭窄，阑尾膀胱瘘者肠镜未见特殊征象。肿瘤标志物CEA、CA199等检查均在正常范围。2例红细胞沉降率轻度升高，介于30-35mm/h之间。

1.2 治疗方法 3例患者均采用手术治疗。围手术期注意肠道准备，术前3天进流质饮食，洗肠qd，口服氟哌酸片0.2g tid+甲硝唑片0.4g tid，术前24h番泻叶15g冲服2次，术前12h口服甘露醇250ml+0.9%生理盐水1000ml。手术取下腹正中切口，探查2例见膀胱后壁与乙状结肠粘连，粘连处肠管管壁增粗，管腔狭窄，与膀胱有瘘管相通；1例见阑尾慢性炎症样改变，突出腹膜进入骶骨前，与膀胱后壁粘连贯通。手术方式膀胱病变侧均为膀胱瘘修补，肠侧1例逆行切除阑尾，2例行病变肠段切除Ⅰ期吻合。术后常规留置尿管2周，未加行膀胱造瘘。

2 结果

1例患者住院其间出现自发性气胸，经积极治疗后症愈出院。3例患者均无肠瘘、尿瘘、肠梗阻、感染性休克、腹腔积脓等严重并发症。术后病理均证实膀胱肠瘘为炎症病因，1例患者明确为结肠憩室病，1例患者为慢性阑尾炎。术后随访3月-4年，未发现膀胱肠瘘复发，无明显术后并发症，生活质量满意。

3 讨论

膀胱肠瘘临床少见，但病因多样，肠肿瘤、肠憩室炎、Crohn病、创伤、阑尾炎、医源性损伤、异物均可导致[1-3]。据统计，膀胱肠瘘多见于60-80岁的老年男性，由于该年龄段恶性肿瘤高发，患病比例较高；膀胱肠瘘好发于男性膀胱后壁可能与男性骨盆较小，膀胱后壁与肠管缺少子宫屏障，位置较固定有关。老年男性发生此病时须密切注意合并肠道肿瘤的可能。术前积极肠镜检查及肿瘤标志物筛查有助排除肿瘤病因，协助手术方案制定，避免术中肿瘤残留、播散等可能。

膀胱肠瘘的主要症状是反复发作、难治性的尿路感染，出现严重的下尿路感染症状求诊泌尿外科，但气尿和粪尿才是其最主要的特异性表现，可达63%[4]。一般认为，炎症性病因，如憩室炎、Crohn病患者通常瘘口较小，表现为气尿；膀胱气尿必须除外可能引起气尿症状的医源性因素，如膀胱镜检查后、气肿性膀胱炎及少见的由产气杆菌所致的尿路感染[2]。肿瘤患者由于肿瘤的侵蚀破坏，一般瘘口较大，膀胱与结肠间压力差减小，常表现为粪尿。本组3例患者均合并泌尿系感染，2例出现气尿，无粪尿发生，其中1例患者病史迁延数年，求诊多家医院均未能发现明确病因，其后因瘘口逐渐扩大确诊。

目前认为，膀胱镜和CT检查是最有价值的确诊膀胱肠瘘的手段，但单项检查的确诊率均较低。较大的膀胱瘘口可借由膀胱镜检查直接确定，较小的瘘口多表现为一些非特异性表现，如膀胱局部粘膜充血、水肿，甚至可见乳头状突起、气泡溢出，膀胱内可为混浊尿液，可漂浮粪渣样物[5]；此时，需积极结合其它影像学检查。KUB、IVP对本病的诊断价值不大；膀胱造影最有价值，可发现造影剂进入肠腔或直接显示瘘管；膀胱内液气平也有助提示该病，但要除外医源性操作使气体进入膀胱的可能。CT诊断膀胱肠瘘的最常见征象亦是膀胱内异常气体影，其次还包括局部膀胱壁增厚、膀胱外肿块[3]；同时有助于排除肿瘤，明确膀胱周围组织粘连程度，协助制定手术方案。由于肠腔瘘口处经常红肿、糜烂，有较多渗出物覆盖，肠镜检查、钡剂灌肠等肠道检查对定位肠腔瘘口的意义较小，主要目的在于明确肠道的肿瘤、憩室、息肉等可能病因。本组病例术前肠镜检查均排除肠道肿瘤，术前对病因的评估与术后诊断相符。

虽然少部分外伤性或Crohn病的膀胱肠瘘患者可通过留置尿管、药物等保守治疗治愈，但手术仍是该病最有效的治疗手段。近年来，由于抗生素的发展、围手术期营养的改善，肠道准备的重视以及手术技巧的提高，已逐渐摒弃早年推荐的“三期手术治疗”，不再强调“近端结肠造口”，除非是感染未得到控制、炎症广泛、脓肿形成、肿瘤无法切除、存在复杂瘘或者一般情况较差的患者，多数患者可经一期病变切除加瘘修补术治愈[2]。本组3例患者均经一期手术治愈，术后并发症少，显著缩短了患者住院时间，效果良好。膀胱肠瘘由于炎症粘连、病情复杂，手术方式多采取经腹开放伤口，目前尚未见腔镜下修补的病例报告。

寻找瘘口在膀胱肠瘘的治疗中最为重要，术前完善膀胱镜检查、膀胱造影及肠镜检查有助于初步评估瘘管的位置。本组患者术前经完整的膀胱镜检查、CT、膀胱造影等，协助医师成功判断瘘管的大体位置、走向，避免假道误判，有效地缩短了手术时间。术中见瘘管周围常有炎症组织粘连，包裹较紧，须小心分离膀胱及肠管，避免损伤正常组织，甚至造成医源性瘘管。膀胱肠瘘的修补与“内瘘”的一般手术原则相似，要求充分的术前肠道准备及营养支持，足够的瘘口周围组织分离，创缘疤痕的适当修剪从而保证良好的血供，最后保证创缘缝合的无张力性。

总之，膀胱肠瘘发生中炎症性病因最不容忽视，主要临床表现为气尿和反复尿路感染，预后与病因密切相关。完整的病史询问、膀胱镜检查、膀胱造影及CT、肠镜等有助于早期诊断；除外肿瘤因素，一期手术多能取得良好的治疗效果。寻找瘘口、完整切除瘘道、适当清除疤痕组织是手术成功的关键。

[1]Townsend C,Beauchamp R.Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice [M].17th ed. Phiadelphia: WB Saunders Company, 2004. 1253.

[2]荆翌峰，夏术阶，孙宏斌，等.膀胱肠瘘诊断治疗12例报告[J].中华泌尿外科杂志，2006，27(10)：691-694.

[3]Pontari MA,McMillen MA,Garvey RH,et al.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae[J].Am Surg,1992, 58(4):258-263.

[4]Nishimori H,Hirata K, Fukui R,et al.Vesico-ileosigmoidal fistula caused by diverticulitis: report of a case and literature review in Japan [J]. J Korean Med Sci, 2003, 18(3):433-436.

[5]韩邦曼，夏术阶，杨明山，等.影像学检查在膀胱肠瘘中的诊断价值[J].2006，21(2)：100-103.

CLINICAL ANALYSIS OF 3 CASES INFLAMMATORY VESICOENTERIC FISTULA

ZHOU Can-xuan
(Department of Urology, HengLi Hospital of Dongguan City, Guangdong Dongguan 523460, China)

Objective:To investigate diagnosis and treatment of inflammatory vesicoenteric fistula.Methods:The clinical data of 3 cases inflammatory vesicoenteric fistula were retrospectively analyzed. Of the 3 cases: 2 cases were sigmoidovesical fistula, 1 case was appendix bladder fistula combined vesicoperineal fistula. The 3 cases were all treated by operation. Sigmoidovesical fistula: part of the colon was excised; appendix bladder fistula: the appendix vermiform was performed retrograding excision,urinary bladder orificium fistulae and its’ 2cm surrounding tissue were excised at the same time and performed full-thickness mending.Results:The 3 vesicoenteric fistula patients were all cured and no recurrence by following up.Conclusions:Inflammation is the main cause of vesicoenteric fistula, its’ major clinical features are pneumatinuria and repeated urinary infection; cystoscope, CT and cystography are main checking methods and surgery is preferred therapy.

Vesicoenteric fistula; Clinical analysis; Treatment

R694

A

1004-6879(2011）02-0133-02

2010-11-29）