微创穿刺术 (YL-1型穿刺针)治疗慢性硬膜下血肿68例

周珍贵,严红玲,周晓洪 (公安县第一人民医院神经外科,湖北公安434300)

慢性硬膜下血肿多属脑外伤后3周以上开始出现症状,位于硬脑膜与蛛网膜之间,具有包膜的血肿,占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25%[1]442。我科自2007年7月至2011年6月共收治68例,采用微创穿刺术治疗,取得满意的临床效果,现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组68例中男性48例,女性20例。年龄最大83岁,最小19岁。血肿单侧57例,双侧11例。临床表现主要为头晕头痛,恶心呕吐,智力迟钝,轻度偏瘫,偏身感觉障碍,语言障碍,肢体乏力,行走不稳及大小便失禁,意识改变,记忆力减退,精神障碍,癫痫发作等。

1.2 治疗方法

患者取平卧位,控制血压在正常或稍偏高,监护仪进行血压、血氧饱和度 (SpO2)、心率的监测。血肿穿刺点定位:根据头颅CT选择血肿最厚部位,备皮4cm×4cm,常规消毒铺巾,采用2%利多卡因局麻 (烦躁者给予适当的镇静剂),应用北京万福特公司生产的YL-1型一次性血肿穿刺针,确定用针的长短,一般用2.0～2.5cm的针。借用电钻使穿刺针进入血肿腔,穿刺针自然固定在颅骨上,松开电钻,接上引流管,退出针芯并拧紧盖帽,自然引出并抽吸出部分陈旧性血肿液后用生理盐水反复不同方向冲洗血肿腔,至冲洗液转清后接上引流袋并固定在床边,视引流量调节引流袋的高度,要缓慢引出血肿液。若冲洗液中有血块,可加入尿激酶2万U注入血肿腔内并夹闭引流管3h后松开,根据复查头颅CT并视具体情况是否拔除穿刺针,如血肿基本清除,引流管引流液变清,再次用生理盐水冲洗血肿腔其引流液仍无明显血性液体后,夹管观察24h,若无颅内压增高表现,即可拔出穿刺针。

2 结 果

本组病例无死亡,无术后颅内感染及出血发生。平均住院1周,气颅9例,为少量积气;复发1例,为78岁的老年男性患者,第1次住院期间只有单侧血肿,出院23天后患者感头痛头昏,再次入院行头颅CT检查提示双侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿,再次微创引流后痊愈。本组病例患者术中抽出大部分血肿时,大部分患者自觉头痛头昏明显减轻,术后1～2d其余症状及体征亦明显好转或消失。

3 讨 论

3.1 发病机制及原因

血肿包膜内的毛细血管壁发育不完善,血小板脱颗粒,伴发纤凝,从而导致毛细血管通透性增强,易出血和血浆渗出[2],另外还认为血肿腔内出血不断增多,外层包膜不断纤维化而增厚会导致血肿腔不断扩大。发病原因:绝大部分有外伤史,尤以老年人因脑萎缩使脑组织在颅内移动度增大及脑血管脆性增大而使桥静脉撕裂,或静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤挫伤出血。

3.2 微创穿刺术的优点

慢性硬膜下血肿通常出血量较多,有的多达100ml以上,多位于额颞枕部,保守治疗很难奏效。而手术方式多种多样,包括:开颅血肿清除术、钻双孔冲洗引流术、锥颅钻孔冲洗引流等,以上方法存在手术时间长、损伤大、费用高、恢复慢等缺点,而微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿疗效突出,效果明显,主要表现在:①针管一体,电钻在数秒钟内把穿刺针送入血肿腔,接好引流管退出针芯时,血肿腔内的陈旧性血液因压力高而向外涌出,及时把盖帽拧紧,用生理盐水冲洗时先回抽后注入,并接上封闭的引流袋,很大程度上减少了气颅的发生。②整个手术时间约15min左右,由两位术者即可完成,一部分病例没有应用生理盐水冲洗,直接接上引流袋,时间更短,5min内即可完成手术,同样取得了满意的效果。③穿刺针的长度2.0～2.5cm,刚好穿过颅骨达硬膜下,因血肿有一定的厚度,在血肿液引流及脑组织膨起复位时不会损伤脑组织,从而避免了颅内血肿的发生。④金属的针管一体穿刺针籍颅骨自锁固定,密闭严实,固定稳当,减少了缝合头皮固定,同时也避免了因引流管的滑动造成引流管的脱落或颅内感染。⑤脑组织的膨起复位需10～20d[1]444,当拔除引流针管后,部分病例不可能达到脑组织的完全复位,硬膜下腔仍存在少量低密度的积液,用7号针头经原穿刺针孔进针抽吸,能促进脑组织的复位和减少血肿的复发。

3.3 注意事项

①颅内压要求平稳过渡,在用生理盐水冲洗前接上引流管,嘱患者说话或者咳嗽,通过颅内压的自然增高使脑组织复位,缓慢挤压排出部分血肿液,生理盐水冲洗时用10～20ml缓慢等量冲洗,避免引流过快致低颅压的发生。②部分有血块或CT示密度高的血肿腔,在用生理盐水冲洗时加入适量的尿激酶有利于血凝块的溶解,促进引流通畅。③穿刺针的盖帽部不要过紧压迫头皮,避免局部头皮血运差而坏死。④对凝血机制障碍或有出血倾向及抗凝治疗者,围手术期停止抗凝治疗,动态检查凝血时间,配合相应的药物治疗,以减少术中、术后再出血的危险[3]。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.

[2]陈化坤,高宏伟,青松文,等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜改变[J].中华神经外科杂志,2003,19(3):232-234.

[3]王晓平,王木华,林超男,等.慢性硬膜下血肿的近期文献总结[M].中华神经外科杂志,2008,24(8):957-959.