腹腔镜辅助结肠肿瘤根治术36例分析

刘 华,蒋 兵,文春丽 (江汉油田总医院外科,湖北潜江433124)

自1990年世界上首例腹腔镜结肠切除术成功施行[1]以来,腹腔镜在肠道外科得到了长足的发展。但腹腔镜技术用于结肠癌根治疗是否能够达到同开腹手术相同甚至更好的疗效仍然有一定的争议,而且相关报导较少,目前我科成功开展腹腔镜结肠肿瘤切除术36例,现总结其可行性和优点。

1 对象与方法

1.1 对象

选择从2008年6月至2010年11月行腹腔镜结肠肿瘤根治术病人36例,其中男24例,女12例。年龄53～73岁,平均年龄53.5岁。右半结肠切除11例,横结肠切除4例,左半结肠切除7例,乙状结肠切除14例。癌组织学分型:高分化腺癌20例,中分化腺癌12例,低分化腺癌4例。Dukes分期:A期7例,B期10例,C期19例。

1.2 方法

右半结肠患者取左侧半卧位,左半结肠患者则相反,乙状结肠患者取头低脚高右侧卧位,术中还可以根据解剖部位改变患者头部体位,术中需肠镜定位时取截石位。右半结肠手术术者位于患者左侧,左半结肠及乙状结肠肿瘤手术术者位于患者右侧,一助位于术者对侧。全麻后,于脐部建立气腹,根据肿瘤部位确定操作孔,在腹腔镜 (KARL STORZ腹腔镜及其相关器械)下用细丝带结扎肿瘤两侧肠管,再用超声刀或ligasure游离结肠系膜至根部,血管用可吸收夹两枚钳夹后离断,清扫该区域淋巴组织,再打开结肠侧腹膜,找到输尿管后予以保护,游离结肠系膜和侧腹膜至肠管预切段后,在要切除肠管侧相对应的腹壁上切一长约3～5cm的辅助切口,用无菌塑料袋或纱布保护好切口后将肿瘤提到腹腔外,切除相应的肠管,手工完成肠管端端吻合,将吻合后的肠管还纳入腹腔内,缝合切口,重新建立气腹,再于腹腔内缝合关闭系膜裂孔。用大量无菌盐水反复冲洗腹腔,吸净后,退镜,放尽气体,结束手术。

2 结 果

本组36例结肠肿瘤均在腹腔镜下完成手术,手术时间70～215min,平均150min;术中出血量约80～370ml,平均130ml,术后胃肠功能恢复时间2～5d,平均2.7d。所有切除肠管两端未见肿瘤细胞,所有病例术后未出现梗阻、出血、吻合口漏等并发症,仅有1例出现辅助切口感染。术后住院8～11d,平均9d。

3 讨 论

自Jacobs等[1]于1990年首先开展电视腹腔镜结肠手术以来,腹腔镜结直肠手术取得了非常大的进展,与传统开腹手术相比较,腹腔镜手术具有创伤小,术后肠道功能恢复快,病人痛苦轻,术后肠粘连少等优势。但是也有一部分人认为腹腔镜手术费用贵,术中淋巴结清扫不彻底,手术安全性不够,并且术中定位困难,气腹易造成穿刺口肿瘤种植等,因而不值得提倡。Weeks等[2]认为腹腔镜结肠手术较开腹手术只是稍微提高病人近期的生活质量。但是近年来,由于器械与技术的不断进步,超声刀、ligasure、肠管切割缝合器等器械的使用,腹腔镜结肠肿瘤手术的操作和实际疗效得到了很大的提高。Leung等[3]报道结肠肿瘤腹腔镜手术的近期与中期效果与开腹手术类似。Lin等[4]分析认为腹腔镜结肠癌根治术并不增加术后肿瘤的复发与转移几率,病人的远期疗效与开腹手术相同。从本组病人的实际疗效来看,腹腔镜结肠肿瘤手术能够获得与开腹手术相同的治疗效果,并且能减轻患者痛苦,因腹壁切口小,患者心理紧张程度相应变小,术后24h后即可以下床活动,并相应减少了肠粘连的发生几率,肠道功能多在48h内恢复,较开腹手术明显恢复快。Scheidbach等[5]报道德国与澳大利亚23个中心380例腹腔镜结肠癌根治术的结果,平均手术时间208min,中转开腹率6.1%,术中并发症发生率为5.8%,围手术期病死率为1.6%。本组病人疗效基本与其相近,未出现围手术期病人死亡。由于器械和技术的进步,手术时间还有明显的缩短。与传统开腹手术比较,费用相对较高,但缩短了治疗时间,更有利于患者下一步的治疗。根据本组病例经验,我们认为结肠良恶性病变都可以进行腹腔镜手术。但在病例的选择上仍应该注意适应证,对于心肺功能差,不能耐受气腹及长时间手术,腹腔广泛粘连,肿瘤巨大,具有门脉高压征及凝血功能障碍等疾病的患者不宜进行腹腔镜手术,另外在术中如果发现腹腔粘连严重,或肿瘤有转移,淋巴结清扫困难,大出血,副损伤等情况需立即开腹手术,不可心存侥幸。

腹腔镜结肠肿瘤手术中,穿刺口肿瘤的种植转移一直是一个较为突出的问题。早年认为该术式切口复发率为1.0%～4.5%,高于开腹手术。其原因主要是小切口取标本时肿瘤细胞脱落或粘附于器械,术中气腹的作用造成肿瘤细胞的流动污染切口和腹腔内脏器。但本组病人的回访至今还未发现穿刺口及切口的种植转移。肿瘤的复发与传统手术相比也未见增加。Hoffman等[6]及Hou等[7]对比腹腔镜结肠切除和开腹结肠切除的手术标本显示,两者淋巴结个数及其手术根治标准无明显差别,前者淋巴结数还多于后者,因此,我们认为只要在术中严格遵守无瘤手术的操作原则,腹腔镜结肠肿瘤手术并不会增加切口的转移率。同时因腹腔镜手术具有视野开阔,手术空间大,腹腔镜还有放大效果,所以我们认为,只要术者手术技巧和熟练程度达到一定水平,腹腔镜结肠肿瘤手术根治的彻底性能够得到保证。

在腹腔镜结肠手术中,肿瘤的定位也是经常遇到的问题,手术前的肠镜检查往往定位是不准确的,有的人提出在术前肠镜下于肿瘤部位注射亚甲蓝,但在术中根据颜色探查是很难发现病灶的,术前钡剂灌肠X线片相对比较准确。我们体会对于较小的肿瘤,可用术中肠镜检查帮助寻找肿瘤,再于肿瘤部位上金属钛夹或用缝线标明位置,所以肿瘤比较小的病人腹腔镜术中准备结肠镜检查是必要的。

[1]Jacobs M,Wedeja J C,Goldstein H S,et al.Minimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy)[J].Surg Laparo Endosc,1991,1:144-148.

[2]Weeks J C,Nelson H,Gelber S,et al.Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer:a randomized trial[J].JAMA,2002,287(3):321.

[3]Leung K L,Kwok S P,Lau W Y,et al.Laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma.Immediate and medium-term results[J].Arch Surg,1997,132(7):761-768.

[4]Lin K M,Ota D M.Laparoscopic colectomy for cancer:an oncologic feasible option[J].Surg Oncol,2000,9(3):127.

[5]Scheidbach H,Schneider C,Konradt J,et al.Laparoscopic abdom-inoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum[J].Surg Endosc,2002,16(1):7.

[6]Hoffman G C,Baker J W,Fitchett C W,et al.Laparoscopic-assisted colectomy;inital experience[J].Ann Surg,1994,219:732-740.

[7]Hou Y K,Chen J B,T sai C Y,et al.Lymphovascular clearance in laparoscopic surgery of cancer in low rectum[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei),2001,64(8):453-459.