8例腹部闭合性损伤胰腺断裂伤手术治疗分析

张育华，鲍盈生，何 盈

（大理学院德宏教学医院，云南芒市 678400）

8例腹部闭合性损伤胰腺断裂伤手术治疗分析

张育华，鲍盈生，何 盈

（大理学院德宏教学医院，云南芒市 678400）

目的：探讨腹部闭合性损伤，胰腺断裂伤手术治疗疗效。方法：对8例腹部闭合性损伤，胰头、颈、体及尾部断裂伤病例手术治疗进行分析。结果：8例患者中2例为胰十二指肠切除术；5例为胰腺近断端缝合，远断端与空肠做Roux-en-Y形吻合；1例为胰尾部切除。全部病例均治愈，无死亡病例。结论：用胰十二指肠切除术；胰腺近断端缝合，远断端与空肠Roux-en-Y形吻合；胰尾部切除治疗胰腺断裂伤患者可获得满意的效果，值得临床推广运用。

腹部闭合性损伤；胰腺断裂伤；手术治疗

胰外伤不多见，Wilsn报告在腹外伤中占1%～6%，国内统计胰腺外伤占腹外伤的2%，可见每位临床医生不会遇到很多的胰腺外伤病人，诊断治疗经验因之受限，术前确认率低，III-V型的胰腺损伤必须采取手术治疗。胰腺外伤术后并发症率可高达25%，死亡率12%，但诊断及时、治疗合理，患者可得到良好恢复。反之则会带来很多并发症，死亡率也增高〔1〕。本文回顾分析1999年至2008年我院收治胰腺断裂伤病例8例的临床资料。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院1999年至2008年收治胰腺断裂伤8例，男5例，女3例。年龄16～48岁。平均年龄32岁。住院时间14～69 d，平均41.5 d。就诊时间为伤后1～16 h。全部病例均为车祸伤，损伤程度按美国创伤外科学会分类法为III-V型〔I型较小血肿，浅表裂伤，无大胰管损伤；II型较大血肿，较深裂伤，无大胰管损伤；III型胰腺远侧断裂伤，有大胰管损伤；IV型胰腺近侧断裂伤，或累及壶腹部，有大胰管损伤；V型胰腺（头部）严重毁损，有大胰管损伤〕〔1〕。机动车扶手暴力撞击伤6例，其中5例为胰颈，体部断裂（IV型）。1例为胰尾部断裂（III型）。5例中1例合并脾脏损伤，脾切除后探查发现胰体部断裂。上腹部挤压伤2例，均为V型，2例均合并十二指肠降部破裂，其中1例为十二指肠降部直接断裂，同时合并胃窦部破裂，均无大血管损伤。术前患者均有不同程度的腹膜炎表现，术前4例行血及腹穿液淀粉化验高于正常，腹穿液淀粉酶增高显著。B超，CT检查提示胰腺损伤，以胰腺损伤行手术探查。其余4例，B超均提示胰腺显示不请，未进行其他相关项目检查，3例以腹膜炎行剖腹探查，1例以脾脏损伤行剖腹探查，术中发现胰腺损伤。8例患者中我们对2例胰头部损伤V型患者施行胰十二指肠切除术。对5例颈、体部IV型损伤患者施行胰腺近断端缝合，远断端与空肠做Roux-en-Y形吻合术；对1例胰尾部III型损伤患者施行胰尾切除、近断端缝合术〔2〕。

1.2 治疗方法 本组8例，4例采用中上腹屋顶状切口，3例采用上腹正中切口，1例采用左侧经腹直肌纵行切口。术中探查上腹部腹膜后均有淤血，血肿，腹腔积血。4例受伤时间超过4 h的患者术中局部见有灶化斑。术中常规进行腹腔探察，明确损伤部位。

2例胰头部损伤V型患者行胰十二指肠切除术，首先使用Kocher手法，充分游离胰头及十二指指肠。游离横断胃体远端。在十二指肠上缘横断胆总管。在胰颈部切断胰腺组织，仔细游离胰腺钩突。自空肠起始部切断空肠，取出胰头、十二指肠及切除的周围组织。游离胰腺远断端3 cm，备吻合用，胰腺断端缝扎止血。结肠后提起空肠断端，将空肠断端与游离好的胰颈断端做双层套入式吻合+捆绑〔3-6〕（胰肠吻合：将空肠粘膜外翻4～5 cm，依次用石碳酸、酒精、生理盐水去粘膜处理，长度3 cm。距空肠断端3 cm处间断缝合空肠粘膜和胰腺断间被膜及组织一周。将外翻的空肠复位并完全套入胰腺远断端3 cm，间断缝合空肠断端全层和胰腺被膜一周，完成吻全。术中未找到主胰管。捆绑：在距胰腺断端1.5 cm，套入胰腺的小肠肠管系膜无血管区戳孔并过线，用7号线环扎套入胰腺空肠一道，以环扎线下压3 mm为宜，完成操作）。依照胰-空肠、胆管-空肠、胃-空肠、空肠-空肠的顺序恢复消化道重建。在距胰肠吻合口10 cm处做胆总管与空肠端侧吻合；在距胃肠吻合口40 cm处做空肠端侧吻合，消化道重建完毕。缝合关闭横结肠系膜裂口，放置多根腹腔引流管。

5例胰腺颈，体部III型损伤患者施行胰腺近断端缝合，远断端与空肠做Roux-en-Y形吻合术，其中1例合并脾脏损伤的患者同时行脾脏切除术。探查显露胰腺断端，游离胰腺近断端约2 cm，以足够缝合为宜，丝线U行环套缝合关闭胰腺近断端（若能找到主胰管，给结扎一道）。游离胰腺远断端约3 cm，5例中2例术中找到主胰管，并在主胰管内置入输液针塑料皮管作支架，胰腺断端缝扎止血。距曲氏韧带15 cm处切断空肠，结肠后将空肠远断端与胰腺远断端行双层套入式吻合+捆绑（操作方法同胰十二指肠切除术中的胰肠吻合），距胰肠吻合口40 cm处行空肠端侧吻合，缝合关闭横结肠系膜裂口，放置2～3根腹腔引流管。

1例胰尾部III型损伤患者施行胰尾切除术，术中探查胰腺远断端组织不足4 cm，给游离切除胰腺远断端组织，丝线U形环套缝合关闭胰腺近断端，保留脾脏（只要符合保留脾脏的条件都尽可能保留脾脏），胰腺外伤后行保留脾脏的胰体尾切除术是可行的，其疗效是肯定的〔7〕，最后放置引流管。

全部病例术后常规抗感染、应用生长抑素4～7 d、对症、肠外营养支持、维持酸碱电解质平衡治疗。

2 结果

2例行胰十二指肠切除术患者中1例痊愈出院。1例术后发生胃肠吻合口瘘，瘘液量不多，经过保守治疗痊愈出院。5例行胰腺近断端缝合，远断端与空肠做Roux-en-Y形吻合术，其中主胰管内放置头皮针塑料管作支架的2例患者，术后恢复痊愈；5例中3例未找到主胰管，其中2例术后发生胰漏，每24 h引流量0.1～0.15 L，患者无发热、腹部无异常表现，未做特殊治疗，经过观察病情好转带引流管出院，出院后4～8周引流管无引流液流出，复查B超腹腔未发现积液，拔引流管后痊愈；1例胰尾部切除术患者，术后顺利恢复。全部病例治愈。术后随访无糖尿病、胰腺炎、胰腺囊肿、胆管癌、胰腺内外分泌功能不足，患者生活质量良好。8例患者中4例术前诊断胰腺损伤，4例术中探查发现胰腺损伤，术前确认率50%。8例患者中2例术后出现胰瘘，胰瘘发生率25%；1例发生胃肠吻合口瘘，发生率12.5%。无术后出血病例，无死亡病例，治疗效果良好。

3 讨论

胰腺位置特殊，检查手段有限，术前确诊率不足30%〔8〕。血尿淀粉酶测定在诊断上缺乏敏感性和特异性〔9〕。腹腔穿刺液淀粉酶测定，因其受监控胰腺区组织的炎性反应影响亦不可靠，因此，不能完全依靠淀粉酶增高来诊断胰腺损伤，更不能依靠淀粉酶正常而除外胰腺损伤。B超检查易受胃肠内气体的干扰而影响诊断；CT检查对胰腺损伤的诊断较B超检查更有意义，但CT检查仍然不能准确显示胰腺损伤程度；磁共振胰胆管成像（MRCP）对判断胰管破裂有帮助，但受病情及设备条件限制，检测手段未能普及推广。因此，对上腹部损伤的患者应该考虑有胰腺损伤的可能，以防漏诊造成灾难性的后果，特别是暴力损伤或者是挤压伤。手术探查是最后一道诊断防线，每位临床医生都应仔细慎重。胰腺损伤手术方式比较多，对于I～II型胰腺损伤，我院采取清创、止血、缝合及胰腺周围引流术，获得良好的效果，未在统计之内。对III型以上的胰腺损伤必需采取妥善处理，我院对2例胰头部损伤V型患者施行胰十二指肠切除术；对5例胰颈、体部Ⅳ型损伤患者施行胰腺近断端缝合，远断端与空肠做Roux-en—Y形吻合术；对1例胰尾部III型损伤患者施行胰尾切除，近断端缝合术。8例患者均获得满意的效果。成功完成胰肠吻合和保证术后胰肠吻合顺利愈合是胰腺外伤手术治疗的关键。胰肠吻合我们主要采用包盖胰腺残端空肠去粘膜化处理后双层套入式吻合+捆绑。有人主张采用残胰直接套入空肠与包盖胰腺残端的空肠端不去粘膜化处理的胰肠吻合方法，该方法除吻合方法更为简单外，更重要的是保持了包盖于残胰腺的空肠壁完整性，在捆扎线的捆扎下可降低或避免胰瘘的发生〔10-11〕。有报道对胃十二指肠胰腺联合伤采用间置空肠Rouxen—Y吻合术效果良好〔12〕，该术式实用于胰十二指肠损伤，能保留胰头和十二指肠的患者。胰胃吻合较胰肠吻合更为简便，只需要完成一个吻合，且手术区域只在横结肠水平以上，手术时间短，并且保留胃肠道的自然通道〔13〕，该手术方式已经被逐步应用。文献报道还有胰腺两断端与空肠双吻合，胰腺断端与空肠吻合加外引流胰液，胰管空肠吻合，上述术式操作繁杂，部分术式难度大。胰腺外伤的手术应该遵循减少创伤，有效保全器官功能，降低并发症和个体化原则，根据病情为患者选择一种理想的手术方式。我们认为胰肠吻合、胰胃吻合、间置空肠Roux-en-Y吻合的方式都是可取的，胰胃吻合将是今后手术发展的一个新方向。胰腺损伤患者多无慢性器质性病变，术中不一定能找到主胰管，有些患者主胰管细，不易放置支架管。本组病例显示，术中能找到并放置主胰管支架引流，可以降低术后胰漏发生率。捆绑可防止胰肠吻合间隙积液，对防止胰瘘有一定效果，但捆绑过紧会导致胰肠吻合口组织坏死，捆绑过松又达不到效果，我们认为自然状态下以环扎线下压3 mm为宜。在进行消化道重建之前，必须对术野进行严格止血，因为术后出血会导致手术失败，需要再次手术或者危及患者生命，我们尚未碰到类似病例。根据本组病例观察，我们使用的方法简便有效，值得推广。

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Surgical Treatment of Pancreatic Rupture in Closed Abdominal Trauma

ZHANG Yuhua,BAO Yingsheng,HE Ying
（Dehong Teaching Hospital of Dali University,Mangshi,Yunnan 678400,China）

Objective:To explore the experience in surgical treatment of closed abdominal traumatic pancreatic rupture.Methods: The clinical data of 8 traumatic pancreatic rupture cases were retrospectively analyzed.Results:The types of surgical procedure for 8 cases included 2 cases of pancreaticoduodenectomy,5 cases of proximal pancreatic close plus distal Roux-en-Y pancreaticojejunostomy,1 case of distal pancreatectomy.All patients were successful cured.Conclusion:Surgical treatment is important for closed abdominal traumatic pancreatic rupture.The surgical management should be individualized depending on the site of the injury.

closed abdominal traumatic;pancreatic rupture;surgical treatment

R657.5［文献标志码］B［文章编号］1672-2345（2011）12-0062-03

2011-06-24

张育华，主治医师，主要从事普通外科研究.

（责任编辑 董 杰）