走过性心绞痛3例诊断体会

(江汉油田总医院心内科，湖北 潜江433124）

走过性心绞痛是一种临床少见的特殊类型心绞痛，其症状较为特殊，患者常在行走或活动初期发作心绞痛，继续行走或活动后心绞痛反而逐渐缓解或消失，故被称为 “走过性心绞痛(walk-through angina）”。这种特殊类型心绞痛临床上极易漏诊、误诊，我院曾诊断3例走过性心绞痛病例，现总结报道如下。

1 临床资料

病例1：患者，男性，57岁。体型偏胖，晨练时发作心前区疼痛，持续5min左右，既往体健，未引起重视，继续活动疼痛逐渐缓解，1h后症状消失。回家向家人叙述当时疼痛情况，由家人陪同到医院就诊，行心电图检查无典型心肌缺血改变。次日再发疼痛，同样继续活动疼痛缓解。在医生建议下行活动平板实验，活动初期即诱发心绞痛，同时心电图ST段压低≥1mV，继续增加心脏负荷，心绞痛减轻至消失，心电图ST段恢复到基线水平。详细询问病史，此前近2个月均有类似情况发生。住院行冠脉造影示前降支中重度狭窄，采用PCI并辅以药物治疗后出院。

病例2：患者，女性，62岁。多次因活动初期发作心前区疼痛，持续数分钟左右，继续活动疼痛消失。在社区医院就诊，行心电图检查未发现特殊情况，曾诊断肌肉劳损、神经官能症等。1月中每日疼痛次数大致相同，疼痛部位、性质大致相同。在市级医院行HOLTER检查发现：活动初期前壁导联ST段即有明显压低，继续活动压低的ST段逐渐恢复到基线水平。行冠脉造影示冠脉LAD中度狭窄，PCI并药物治疗后出院。

病例3：患者，男性，63岁。2010年因急性心肌梗塞入院，溶栓治疗，病情稳定后冠脉造影示：多支血管狭窄病变，行冠脉旁路术后出院。此患者体型肥胖，多次查血糖血脂升高，有长期吸烟史，喜运动。心梗前近1年晨起活动时发作胸闷胸痛，较轻微，继续活动症状反逐渐缓解，半小时左右消失。多次行心电图检查未发现异常，故平日没有引起重视。

2 讨 论

1966年由MacAlpin和Kattus提出 “走过性心绞痛(walk-through angina）”用来描述这一特殊类型心绞痛，也有人称之为 “初次用力性心绞痛(angina of first effort）”或 “第一洞心绞痛(first hole angina pectoris）”。其临床症状、发病机制与常见心绞痛有明显不同，但其致病基础是冠脉狭窄，冠心病。从以上病例及文献报道资料[1-5]分析，本病有以下特点：①好发于中老年人，多有冠心病易患因素。②患者平日喜运动。③本病病程较长。④以初期活动时诱发心绞痛，继续活动疼痛消失为特点。⑤平日心电图检查无典型心肌缺血改变，容易掩盖病情。⑥冠脉造影一支或多支的严重病变，多数侧支循环良好。⑦短期预后较好。

目前走过性心绞痛的发病机制尚不十分明确，多认为与缺血预适应及侧支循环建立有关。反复短暂的缺血可增加侧支循环功能和心肌对缺血的耐受。MacAlpin等[6]曾在活动平板实验中发现12名患者符合走过性心绞痛特点，对这一组患者行冠脉造影发现两种情况：有较大血管闭塞但其周围侧支循环丰富；另一种是无明显血管闭塞，但在重要大主支部位有狭窄且无造影可见侧支循环的。局部缺血缺氧刺激可对血管产生舒张作用，使血管缓慢扩张暂时满足运动的需要。但是随着不可逆转的退行性改变，在多种因素作用下，后期代偿机能明显降低，由于主支狭窄，增加了缺血区域心肌供血的不确定性，病变血管痉挛、栓塞的风险也增高，其严重后果往往是急性心肌梗塞，心功能迅速恶化。

综上所述，走过性心绞痛是一类特殊类型心绞痛，容易漏诊、误诊。有必要提高临床医生对走过性心绞痛的认识，对心前区疼痛继续活动后缓解的病人，不能简单地排除心绞痛的诊断，对此类病人应早期做出正确的诊断和及时干预，避免因漏诊误诊而带来严重后果。

[1]姜志安，张永健，付向华．一种特殊类型的心绞痛——走过性心绞痛的临床特征及发病机制探讨 [J]．临床心血管杂志，2007，23（1）：26-28．

[2]郭艳，石蓓．走过性心绞痛临床特征初探 [J]．遵义医学院学报，2008，3（1）：52-53．

[3]Tzvivon D．Myocardial preconditioning in humans [J]．Isr Med Assoc J，2000，2：293-396．

[4]Tujita M，Tambara K．Recent insights into human coronary collateral development[J]．Heart，2004，90：246-240．

[5]Serilev C．The human coronary collateral circulation[J]．Heart，2003，89：1352-1357．

[6]MacAlpin R，Kattus A．Adaptation to execise in angina pectoris [J]．Circulation，1966，33：183-201．