人工半髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折16例

马 亮，许永涛，鲁厚庚

佘远举，王志贵

长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院骨科，湖北 荆州 434020

人工半髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折16例

马 亮，许永涛，鲁厚庚

佘远举，王志贵

长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院骨科，湖北 荆州 434020

目的：探讨采用人工半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折临床效果。方法：2007年10月至2010年9月，采用人工半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折16例。男7例，女9例，年龄70～85岁，平均年龄75.5岁。骨折类型按Evans分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型8例，V型2例。所有病例在完善详细的术前准备后行骨水泥或非骨水泥型半髋人工关节置换，其中骨水泥型10例，生物型6例。结果：手术时间为55～90min，平均80min；术中平均出血量约为380ml；术后16例均安全度过围手术期，切口一期愈合。未发生肺栓塞、深静脉血栓、脂肪栓塞、褥疮、关节脱位等并发症，平均住院时间16d。术后1月开始自主负重行走，随访1年至3年，随访期间未见假体松动、脱位、断裂等并发症。术后半年Harris评分，优(90～100分)8例，良(80～89分)6例，可(70～79分)2例，差(70分以下)0例，优良率87.5%。结论：高龄不稳定型股骨转子间骨折患者行人工股骨头置换治疗，可以早日恢复患肢功能，大大降低卧床并发症的发生率，提高患者生活质量，减轻家庭生活护理负担，减少病死率，是一种良好有效的治疗方法。

股骨转子间骨折；高龄患者；半髋关节置换

股骨转子间骨折是老年人的的常见骨折之一。为了能早期下床活动，便于护理，减少老年患者卧床时闻，降低卧床并发症，对于老年转子间骨折多采用手术治疗；但由于老年患者往往骨质疏松严重，骨折愈合较慢，骨折常粉碎严重，常规的内固定操作困难，创伤较大，且不易维持骨折部位的稳定，出现术后内固定的松动，螺钉滑出，导致内固定治疗失败。近年来，对于高龄股骨转子间不稳定性骨折开始采用一期关节置换术治疗，自2007年10月至2010年9月，我科采用人工半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折16例，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1对象

本组16例，男7例，女9例，年龄70～85岁，平均年龄75.5岁。骨折类型按Evans分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型8例，V型2例。受伤原因为平地摔倒11例，车祸伤5例。其中合心血管系统疾病10例，呼吸系统疾病2例，糖尿病8例，神经系统疾病1例，慢性缺铁性贫血5例。有4例有合并2种以上基础疾病。所有病例X线上可见有中重度的骨质疏松。

1.2治疗方法

所有病例入院后常规行皮牵引或胫骨结节骨牵引制动，完善各项常规术前检查，充分评估手术风险，控制血糖、血压，纠正贫血，控制肺部感染。严格完善术前准备后手术治疗。

所有患者均在椎管内麻醉下行人工半髋关节置换术。手术采用后外侧切口，逐层切开，保护好臀中肌，若大转子前缘有骨折则将臀中肌连同骨折片一同向上翻起。保持大转子骨膜的完整性有利于术中评估安防假体后肢体的长度。多数病例因大小转子同时骨折并移位而没有局部解剖标志，可由股骨髁平面来判断前倾角。有些病例大、小转子骨折块较大，可以先复位骨折块以便于操作。对于骨折块小或复位

后稳定性差者，先扩髓，骨水泥固定假体柄后再捆绑固定大小转子骨块。扩髓后，按大小和依据患者骨质情况安装骨水泥或非骨水泥型半髋人工关节，其中骨水泥型10例，生物型6例。活动髋关节无脱位倾向，冲洗缝合伤口，常规置负压引流。术前及术中常规应用抗生素。

术后平卧位，患肢稍外展，“丁”字鞋中立位固定患肢，监测生命体征，对症支持治疗，合并高血压、糖尿病者继续规律治疗，术后使用抗生素2d，术后第2天拔出引流管。术后常规应用抗凝药及双下肢气泵治疗仪预防深静脉血栓。术后第1天行患肢被动运动及肌肉主动收缩锻炼，第2天鼓励患者主动运动，第3天起开始扶患者渐练习床边坐起，站立及行走。

2 结 果

手术时间为55～90min，平均80min，术中平均出血量约为380ml，术后16例均安全度过围手术期，切口一期愈合。未发生肺栓塞，深静脉血栓，脂肪栓塞，褥疮,关节脱位等并发症，有1例患者术后出现低血糖反应，经对症处理调整胰岛素用量后恢复正常。所有患者均于术后第2天坐起或半坐起，术后第4天可于床边站立及用助行器开始行走，术后1月开始自主负重行走，平均住院时间16d。随访1年至3年，随访期间未见假体松动、脱位、断裂等并发症。术后半年Harris评分，优(90～100分)8例，良(80～89分)6例，可(70～79分)2例，差(70分以下)0例，优良率87.5%。

3 讨 论

老年人转子间骨折早期手术治疗可以使骨折得以良好复位，牢固固定，便于护理以及患者术后早期肢体活动及部分负重，减少坠积性肺炎、褥疮、尿路感染等长期卧床并发症，减少病死率，尽快恢复功能。但高龄转子间骨折患者常为粉碎性不稳定性骨折。而且由于骨质疏松，降低了内固定物的稳定性，难以达到坚强的即时稳定；小转子处的骨折，通过股骨距区的应力难以传导，术后髋内翻、螺钉穿出股骨头、内固定物松动断裂等并发症时有发生[1-2]。而且老年人骨折愈合较慢，多需3个月以上，长期卧床，行动不便又会导致坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等各种并发症的发生。人工关节置换术治疗老年转子间骨折，固定牢固，术后可很快恢复关节功能，早期下地行走，有效减少长期卧床产生的并发症，促使关节功能恢复。且随着麻醉、监护、手术技术的发展，使手术的安全性大大提高。本组16例患者均安全度过围手术期，切口一期愈合。未发生肺栓塞、深静脉血栓、脂肪栓塞、褥疮、关节脱位等并发症。

常规的人工髋关节置换的股骨近端截骨部位位于小粗隆上1.5cm[3]。但老年人股骨转子间骨折往往合并小转子骨折，往往难以确定截骨部位。薛晓峰等认为宜在股骨头关节面下lcm截断股骨颈[4]。大小转子是髋关节各种活动重要肌肉的止点，在保持正常髋关节活动、正常步态和髋关节稳定性上起着非常重要的作用。而且股骨大、小转子是人工关节置换术中重要的解剖标志，便于判断假体长度及前倾角。但老年人骨质疏松常较严重，大小转子往往骨折，所以行关节置换时不易判断，这也是许多医生选择行内固定治疗的原因。结合我们的经验，在术中尽量保证臀中肌的完整，先行大转子重建。用钢丝张力带或螺钉固定。小转子及上方的股骨距可采用钢丝或粗线捆扎固定。尽量维持股骨距的完整性。若小转子及股骨距粉碎严重，则术中用骨水泥托住假体后，骨水泥外小转子处植骨，通过后期形成外骨痂而达到愈合。通过骨水泥形成早期的稳定，不影响患者的早期活动，后期局部外骨痂形成进一步稳定假体[5-6]。

股骨假体的前倾角一般以小粗隆参照，前倾角一般控制在15°左右，股骨头高度则以大粗隆为参照，股骨头中心点必须和大粗隆顶点在同一水平线；有时大小转子粉碎严重，不好判断时可以通过股骨内外髁平面来判断。但最好是通过复位后的大小转子来判断。

在假体的选择方面，半髋或全髋置换都是治疗老年人股骨转子间骨折的较好办法，对于是选择半髋还是全髋，还得综合考虑患者的年龄、身体情况、骨质疏松情况。年龄较轻、骨质较好、身体各方面情况较好，预期寿命较长的患者宜选择全髋，反之则选择半髋。由于高龄老年人各器官功能不佳，常合并心血管、内分泌、呼吸系统等疾病，手术耐受力较差，预期寿命不太长。本组病例均为高龄转子间骨折患者，为缩短手术时间，减少手术创伤，行半髋关节置换，术后效果良好。对于股骨柄假体长度的选择，有的认为普通人工股骨头即可，保留股骨大、小粗隆[7]。有的认为由于转子间骨折较股骨颈骨折位置低，如果使用标准人工股骨头假体，那么插入股骨髓腔的股骨柄相对较短，影响了假体的稳定性，因此建议使用加长型股骨柄假体。关于生物型及骨水泥型假体的选择，我们的经验是术中骨折复位良好，骨质情况较好的患者可采用生物型假体，反之若骨折粉碎严重，尤其小转子处粉碎，骨质疏松严重的患者宜采用骨水泥型假体，以维持假体稳定性[8]。

高龄患者行关节置换术，手术风险高，围手术期容易发生心脑血管意外和脂肪栓塞、肺栓塞、下肢深静脉血栓等并发症。术前要充分全面评估患者的心肺功能、手术耐受性等，若手术耐受性极差时不得已行保守治疗。手术尽量采用椎管内麻减少全麻后拔管困难，肺部感染等风险[9]。术中尽量减小创伤，避免大范围的剥离，仔细止血，假体位置需准确，前倾角合适。在使用骨水泥时注入骨水泥前要求循环系统平稳，骨髓腔用冰盐水冲洗降温，以降低骨水泥过敏和中毒等并发症的发生。术后早期开始被动及主动的功能锻炼，常规应用抗凝药及双下肢气泵治疗仪预防深静脉血栓，鼓励患者早期床边站立和保护下行走，尽快回复患肢功能，减少卧床并发症。

高龄股骨转子间骨折合并骨质疏松的患者，在充分评估手术风险，积极治疗合并内科疾病，在身体条件许可的时候行人工股骨头置换治疗，术后细心的护理和积极的功能锻炼可以早日恢复患肢功能，大大降低卧床并发症的发生率，提高患者生活质量，减轻家庭生活护理负担，减少病死率，是一种良好有效的治疗方法。

[1]郑晓辉，黄枫，沈泽培. 股骨转子间骨折治疗失败原因分析及处理对策探讨[J].中华现代外科学杂志，2005，2(24)：2213-2215.

[2] 郑得志，于建华,杨有庚，等. 股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J].中华创伤杂志，2006，22(2)：129-132.

[3] 肖立军，陈文贵，邓德礼，等.人工股骨头置换治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效观察[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(1)：96-97.

[4] 薛晓峰，尹芸生，杜玉勇，等.人工股骨头置换与DHS治疗高龄股骨粗隆问骨折[J].实用骨科杂志，2008，14(1)：4-7.

[5] 赵建宁，包倪荣，王北岳，等.保留和重建股骨距的人工股骨双动头置换治疗高龄患者不稳定股骨粗隆间骨折[J].医学研究生学报，2010，23(5)：482-485.

[6] 雷林革，于进祥，杜东鹏，等.股骨转子间骨折人工股骨头置换术中股骨距的重建[J].临床军医杂志，2010，38(1)：55-56.

[7] 梁雨田，郭义柱，唐佩福，等.人工股骨头置换治疗90岁以上患者髋部骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13(22)：1688-1690.

[8] 刘斌，肖丹，曾时兴.长柄双动人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华创伤杂志，2006，22(5)：360-362.

[9] 许世萍，彭成为，郑敏，等.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者人工股骨头置换术中的应用[J].中国老年保健医学，2007(3)：22-24.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.10.064

R683.42

A

1673-1409(2011)10-0154-03