护理文书书写中潜在的法律问题及对策

易美玲 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院耳鼻喉科,湖北荆州434020)

护理文书是医疗文件的一部分,是护士执行医嘱,观察病情并且对患者实施护理的客观记录,是举证的法律文件。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据。在日常的护理文书书写中仍存在着一些问题,未引起足够的重视,可能是医疗纠纷的隐患。

1 护理文书书写中潜在的法律问题

1.1 体温单中的问题

①体温、脉搏绘制失真。病人不在、拒测体温或护士未测,而编制一正常范围内的数值绘制在体温单上。②呼吸次数的省略。护士不重视呼吸次数的测量,没有给病人测量或根据脉搏来推算,不论病人的情况怎样,整篇体温单上的呼吸次数均为18次、20次。这是潜在发生医疗纠纷时举证不力的关键法律责任问题。

1.2 护理记录单中的问题

1.2.1 字迹欠清楚,修改不规范 如病人病情发生变化的时间、心电监测数据有涂改、刮痕;字迹潦草左右不清;在重新转抄和修改时,1个人的笔迹完成不同班次的护理记录;关键字随意修改,如患者的意识清楚将 “清楚”二字画双线改为模糊。在医疗事件有争议时,存在着举证不力的缺陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强,院方的文书缺乏真实性等。

1.2.2 医护记录不一致 主要表现在病情判断有差异,症状、体征不一致,时间记录不相同等。如有机磷中毒的病人同一时间医生记录 “患者意识清楚,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm”,而护士记录 “患者意识模糊,双侧瞳孔等大等圆约3mm”,这些医护记录的不相符使病历的法律效应大打折扣。

1.2.3 护理记录书写不准确 繁重的临床护理工作和相对较低的受教育程度以及较仓促的记录时间等,限制了护士思维能力的发挥,影响了护士对语言的组织能力和书写水平。如有一位眩晕的患者,护士嘱其床上大小便,患者坚持起床小便时晕厥致头部血肿,家属投诉后查看病历,护士记录为 “协助患者起床小便时突然晕厥头部着地”,在这种记录中很难找出护士已履行宣教告知义务的有力证据,空口无凭,势必使自己和医院陷入被动。

1.2.4 护理记录书写不及时 ①护士因工作繁忙或嫌每次记录太麻烦而将一天的护理记录留到下班前1h集中记录。②抢救危重患者时,因繁忙和疏忽未能及时记录,而有 “延误患者抢救和治疗”的嫌疑。《医疗事故处理条例》规定 “因抢救患者,未能及时书写病历的,有关人员应当在抢救结束后6h据实补记,并加以注明”,无论当时记录或事后补记,都必须把自己所做的据实记录,否则不论护士是否及时完成操作,都将意味着没完成。

1.2.5 护理记录不完整,重点不突出 护理记录的缺项或漏项使得护理记录的价值大打折扣。有些护士在护理病人的过程中做了大量的工作,在护理记录中却没有详细记录这些护理行为,使护理记录在显得不完整的同时,也不能反映护士所付出的劳动。一旦发生医疗纠纷,笔者所做的工作就无据可查。如护士给病人进行术前宣教,术后指导,却没有记录。1例支气管扩张患者咯血200ml给予立止血1Ku静脉推注无结果转归记录,这些护理措施和过程记录的不全面,没有前后的连贯性、协调性,如用于举证将因缺乏完整性,而失去说服力。

1.2.6 患者请假、外出无记录 若患者在院外发生意外,医院有不可推卸的责任。

1.3 医嘱单中的问题

1.3.1 执行医嘱未签名 特别是抢救危重患者时执行的口头医嘱,抢救后未及时签名,如发生医疗纠纷,就有 “延误患者抢救和治疗”的嫌疑。

1.3.2 医嘱开出的时间与护士执行医嘱的时间不符 医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时医生疏忽将医嘱时间开错,护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间;或是医生开好医嘱后,但未及时给予护士执行,使护士执行时间与医嘱时间相隔过长,这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。

1.3.3 漏标皮试 如给病人做皮试是阴性,却忘记在医嘱单上注明,但病人在输液的过程中出现了过敏反应,一旦发生医疗纠纷,医院会失去主动。

2 对 策

2.1 提高护理人员的法律意识

在当前不论是医学教育还是继续医学教育中,法制教育还没有引起足够的重视。护理人员还没有充分认识到由于护理文书的缺陷,将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担,本可以避免的法律责任;还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,把对护理记录的重新抄写、修改视作个人行为而持自由态度,破坏了护理记录的法律凭据作用[1]。针对护士法律意识淡薄,组织学习 《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写规范》等相关法律法规知识,增强护理人员的法律风险意识、证据意识以提高自我保护能力,树立医疗纠纷重在防范的观念。例如邀请法官、律师来院作医疗法律讲座;举行全院医护人员法律知识考试、竞赛,开展医疗护理安全月活动[2]。

2.2 充分利用人力资源,合理安排班次

我国目前的床护比标准为1∶0.4,与目前护理工作实际需要不相符,而且有些医院还达不到此标准[3]。护理人员配置相对不足,护士超负荷工作,已成为影响护理质量及整体护理深入开展的焦点[4]。医院领导应真正支持和重视护理工作,解决护理人员缺编问题。为了避免不论忙闲照常轮班的情况,可采取弹性排班制,即根据实际工作量安排上班人数,或在工作高峰时段加派护理人员[5],使护士有更多时间观察病情,与患者沟通交流发现患者的情况,才能及时、准确、客观、真实、完整地书写护理文书,保障医患双方的合法权益。

2.3 加强医护间交流,避免记录不符

医疗护理记录不符是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。医护之间对病人的病情、治疗及护理要经常进行沟通讨论,护士在发现医生的记录与自己的不一致时,要找医生核实,避免医护记录不符。

2.4 加强护士责任心,转变护士书写态度

要求护士书写记录时字迹清楚,无涂改,摒除将护理记录视为简单工作,甚至视为负担的错误观念,认识到护理记录是保护医护人员及病人的依据。要使护士知道观察记录中的每一句话都具有法律效力,应该处理的问题未处理,处理后没有时间日期及相关记录,就无法证明护理处置的及时、准确,一旦发生纠纷就会败诉。

2.5 强化护理人员护理文书书写的培训

护理部组织全院护士认真学习 《护理病历书写规范》,明确各种护理记录单要求。对新护士加强岗前护理病历书写培训,培训后进行考核,合格后方可上岗;对低年资护士加强专科知识的培训和学习,经常开展专题讲座,鼓励护士参加学历教育,以提高专科理论水平。

2.6 加强督促检查,并建立相应的奖惩制度

对护理病历实行四级管理,即护士—护士长—主班护士—病案质检员四级把关制。护士把好自我书写关,自查自评,自我完善;护士长把好现病历质量关,每周至少检查住院病历2次,对危、重、一级护理病人,手术、新入院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人,做到每日检查落实;主班护士把好出科病历质量关;病案质检员对每日归档病历认真检查,按照 《护理病历评分标准》对每份病历打分,将相关缺陷及时反馈科室,并于每月10日前将上月病历检查情况进行汇总、分析,上报护理部;各科室护士长或病历质控员每月20日以前到病案室,对上月出院病案一一进行自查,对有可能进行补充的问题进行补充。护理部不定期组织病历质量检查,对反馈的共性问题在质控会上进行讨论、规范,对各科存在的个性问题在护士长例会上指出,提出整改措施,并与科室奖金挂钩[6]。

[1]解颖,沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志,2003,38(5):364.

[2]李爱萍.浅谈护理工作中潜在的法律问题及对策[J].实用医技杂志,2009,16(2):155-156.

[3]张建凤,李志菊,徐惠琴,等.医院护理人力资源合理配置研究[J].中国医院管理,2003,23(11):25-26.

[4]朱冰船,付程香,姜冬九.病房护理人员相对不足原因分析及对策[J].护理学杂志,2003,18(7):520-522.

[5]方芳,刘慧珠,郑雅芬.实施护理人力资源动态管理的尝试[J].现代护理,2003,9(2):141-142.

[6]王虹,陈红宇,范植蓉,等.1213份出院病历护理记录缺陷分析及对策[J].护理学杂志,2004,19(9):49-50.