超声乳化联合人工晶体植入术治疗高度近视合并白内障的疗效观察

秦 磊 (暨南大学第二临床学院深圳市眼科医院,广东深圳518034)

近年来近视眼特别是高度近视眼的发病率逐年呈上升的趋势,其中高度近视合并并发性白内障的患病人数也越来越多。由于高度近视合并并发性白内障给患者的生活带来诸多不便,因此被社会越来越多的人们所重视。白内障超声乳化摘除术可以解除患者白内障成熟期前的漫长等待,具有组织损伤小,切口愈合快,术后视力恢复快且稳定,散光减少等显著优点,同时表面麻醉方法简便易行,起效快,镇痛效果好,减少了球后、球周麻醉带来的危险性和并发症。但是高度近视合并白内障患者具有眼轴长、巩膜薄、视网膜薄、黄斑部常有变性等特点,术中、术后容易诱发并发症的发生,增加手术风险性,因此给手术带来了许多困难。随着人工晶体研发工艺的不断提高以及技术的不断成熟,植入人工晶体矫正近视已成为临床近视治疗的一项有效措施,也被越来越多的患者所接受。高度近视合并白内障的手术治疗已成为眼科界越来越关注的问题之一。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2008年5月至2010年5月在我院住院的高度近视合并白内障患者144例 (152眼),其中男78例 (84眼),女66例 (68眼)。年龄45～81岁,平均65.26岁;眼轴长度26.47～34.04mm,平均29.82mm。晶状体核性混浊86眼,后囊下混浊38眼,皮质性混浊28眼。按Emery核硬度分级标准,Ⅱ级核42眼,Ⅲ级核72眼,Ⅳ级核34眼,V级核4眼。术前矫正视力≤0.1者120眼,0.1～0.2者32眼。术前眼压均在正常范围。

1.2 方法

表面麻醉下行白内障超声乳化+人工晶体植入术。手术用1%爱尔卡因角膜表面麻醉,采用颞侧透明角膜切口,12点或6点位做辅助穿刺口,穿刺入前房,并注入黏弹剂,行连续环形撕囊,水分离、水分层,采用劈核法,清除残留皮质,注入黏弹剂,用推注器将折叠式后房型人工晶状体植入晶状体囊袋内,植入人工晶状体度数为—3.0D～—14.5D不等,切口水肿封闭闭合,无需缝合。术后给予典必舒滴眼,4次/d,连用21d。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析,计量资料数据以 (¯x±s)表示。手术前、后视力情况采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者中,术后视力＞0.5者78眼,占51%;0.2～0.4者56眼,占37%;＜0.1者18眼,占19%。与术前比较,视力提高均有统计学意义 (P＜0.01)。术后常规行眼底检查,58眼可见视网膜色素紊乱、脉络膜萎缩斑、黄斑漆裂纹等不同程度的高度近视眼眼底改变。术中后囊膜破裂2例,占1.3%。术后发生角膜水肿32眼,占21%,经3～7d抗炎、对症治疗后所有角膜水肿均消退。术后3个月无1例发生后发性白内障及青光眼。

3 讨 论

高度近视眼患者的眼底均有不同程度的病理性改变,严重影响手术效果,所以术前难以估计术后视力。Ben-nett报道[1],轻、中度白内障对超高度轴性近视眼的远视力影响明显重于对近视力的影响,即术前近视力优于最佳矫正远视力。

3.1 手术时机的选择

高度近视眼患者的白内障常以晶状体核或中央部后囊下混浊为主,早期即对视力或屈光度产生明显的影响,发展到低视力或眼盲所需时间较长,严重影响患者的生活质量[2]。对高度近视合并白内障患者,应尽早手术,既可解除患者长期低视力的烦恼,摆脱厚重眼镜片带来的不便,还可以减少因晶状体核过硬带来的手术并发症。

3.2 手术方式的选择

高度近视合并白内障的患者眼轴长、巩膜薄、晶状体悬韧带脆性大,玻璃体高度液化,囊外白内障手术中容易出现前房不稳定、晶状体后囊膜破裂、视网膜脱离等并发症。白内障超声乳化摘除术因手术切口小、术中眼组织稳定性好、眼内组织损伤轻、并发症少、安全性好等优点,近年来应用日趋广泛。

3.3 人工晶状体的选择

高度近视合并白内障的患者术后必须植人人工晶状体,其原因是:①无晶状体眼的眼内失去虹膜—晶状体隔的支撑,眼内组织的稳定性降低,容易发生视网膜脱离。如果白内障摘除后不植入人工晶体,术后发生视网膜脱离的发生率是植人人工晶状体者的4倍,可见保持虹膜—晶状体隔稳定性的重要意义[3];②植入人工晶状体可以调整术后的屈光度,避免出现高度数的屈光不正。高度近视合并白内障的患者,由于其眼轴长,巩膜壁薄,且常伴玻璃体液化、变性混浊、后脱离及视网膜变性,相对于正常眼轴的患者,术后更易出现视网膜脱离,故对于高度近视合并白内障的患者,人工晶状体的选择显得尤为重要[4]。Bigbag人工晶状体是高度近视患者专用类型的人工晶状体,总直径 10.35nm,光学直径6.5nm,是目前国内人工晶状体市场上光学面较大的人工晶状体。其特殊的前凹后凸形光学形态设计,襻与光学面形成12°的夹角,三个大的耳形襻使得襻与囊袋接触面积达240°,均使其能良好地适应高度近视囊袋结构特点,与后囊膜贴附紧密,具有良好的居中稳定性,较其他普通人工晶状体更加接近术前的解剖结构及生理状态,从而最大程度地稳定支撑后囊膜,维持玻璃体的形状,降低玻璃体前涌幅度,减少了由于玻璃体的前涌造成的视网膜牵拉[5]。本组对青年人应在术后保持正视和低度近视状态(—1.00D),对年龄较大者或老年人则尽量形成低度近视 (—2.00D),术后1mo裸眼视力＞0.5者占38.16%,0.1～0.5者占43.42%。

3.4 并发症的预防与处理

术前检查高度近视合并白内障多伴有后巩膜葡萄肿、玻璃体混浊或后脱离、周边视网膜变性及脉络膜萎缩、黄斑变性等,发生视网膜脱离的几率比正常高。所以术前除了常规的视力、眼压、泪道等及全身健康状况检查外,B型超声波检查排除有无视网膜脱离或者玻璃体出血,用IOL-Master测量患者的角膜曲率,分别用A超和IOL-Master测量患者双眼眼轴长度,即L值,然后利用SRK/T公式计算出相应的人工晶状体度数,另外对于晶体混浊不太严重的病人还要做散瞳下三面镜以及OCT检查,以评估眼底的病变程度。如有视网膜周边干性裂孔的病人还要预先做视网膜光凝,以减少视网膜脱离的发生机会。高度近视合并白内障患者因玻璃体液化导致对晶状体的托浮作用减弱,晶状体后囊膜较薄,晶状体悬韧带较少且细长、韧性及弹性减弱、脆性增大,因此伴有高度近视的白内障手术发生晶状体后囊膜破裂、悬韧带断裂、脱位等并发症的风险较正视限高出几倍[6]。直到20世纪90年代,眼科专家才认识到术后视网膜脱离的主要原因是摘除晶状体破坏了眼球内环境的稳定性。于是提出在透明晶状体摘除手术后,必须植入人工晶状体,才能稳定玻璃体,预防视网膜脱离的发生[7];超声乳化的能量和时间与后囊损伤发生率成正比,因此前房灌注液流量也不宜过大,因囊袋较薄,弹性差,若灌注量过大,则增加后囊损伤机率:再者,撕囊时不宜过大,否则撕裂缝变大延伸到赤道部,易造成后囊破裂。若手术操作者能严守以上操作注意事项,则高度近视合并白内障患者行超声乳化摘除术,可取得较满意的临床效果。若术前发现已发生视网膜脱离者或曾有视网膜脱离病史者,应慎重施行超声乳化手术。

综上所述,高度近视合并白内障患者行超声乳化摘除及人工晶体植人术不仅摘除了混浊的晶状体,改善了屈光间质的透明性,而且人工晶体植入矫治了高度近视,具有术后视力恢复快,手术安全有效等优点,并且随着新型人工晶状体材料、工艺的不断出现及手术操作技巧的不断革新,进一步促进了高度近视合并白内障患者手术的可行性及术后视力的恢复,减少了并发症的发生。但是其术后视力恢复程度与眼轴长度及眼底病变有直接关系,眼轴越长,眼底病变越重,则术后视力越差。所以对于高度近视合并白内障患者,我们建议尽早手术,术前应做好详细的眼部检查,术中规范操作,尽量避免并发症的发生,使越来越多的高度近视合并白内障患者改善屈光间质透明性、摆脱厚镜片的困扰,提高生活质量。

[1]刘利,肖林.超高度轴性近视自内障的晶状体超声乳化吸出术[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(10):19-21.

[2]Leong A,Rubin G S,Allan BD.Quality of life in high myopia:implantable Collamerlens implantation versus contact lens wear[J].Opbtbalmology,2009,116(2):275-280.

[3]林振德,冯波,邹玉平,等.低度数或负度数折叠式人工晶状体植入术治疗自内障合并高度近视的临床观察[J].中华眼科杂志,2002,38(9):553-555.

[4]Li C Y,Chen Y C,See L C,et al.Visual outcome after surgery in extermely high axial myopia[J].Opbthalmol,2007,39(1):27-35.

[5]于凌艳,邵彦,刘菲,等.高度近视并发性白内障植入Bigbag人工晶状体的临床观察[J].眼视光学杂志,2009,11(1):14-15.

[6]姚克.复杂病例白内障手术学[M].北京:科学技术出版社,2008:36-40.

[7]燕振国,杨东霞.透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗高度近视的研究进展[J].国际眼科杂志,2008,8(12):2490-2491.