经翼点入路大脑中动脉瘤夹闭术17例报告

陈金华,高文宏,金保山 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院神经外科,湖北荆州434020)

我科于2007年2月至2010年10月共采用经翼点入路,开颅夹闭动脉瘤的方法治疗大脑中动脉瘤(MCAA)17例,取得较好疗效,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组资料17例,其中男10例,女7例。年龄42～61岁。16例为单一MCAA,1例合并对侧大脑中动脉瘤。术前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级15例,Ⅳ级2例。

1.2 影像学检查

17例于术前均行头部CT检查,DSA检查。15例CT检查发现蛛网膜下腔出血,2例CT发现蛛网膜下腔出血伴有脑内血肿形成。17例DSA检查发现单侧MCAA 16例,双侧同时存在MCAA 1例,M1段5个,M2段13个 (1例同时存在双侧M2分叉处MCAA)。

1.3 手术方法

所有患者均于自发蛛网膜下腔出血后3d内手术。常规采用翼点入路,对15例不伴有脑内血肿的病例均采用经外侧裂近侧入路,显微镜下首先开放侧裂池颈内动脉池,视交叉终板池释放脑脊液,然后分离显露颈内动脉及其分叉部,M1段、M2段暴露出动脉瘤予以夹闭。2例合并有脑内血肿则先清除部分血肿以降低脑内压,然后再经外侧裂近侧分离暴露颈内动脉和M1段沿MCAA分离逐渐显露动脉瘤,再进行分离夹闭动脉瘤。

2 结 果

全部17例病例共计夹闭动脉瘤18个,15例恢复良好,2例伴有脑内血肿病例中残。全部病例术后1月复查DSA显示动脉瘤夹闭完好,术后6月随访无再出血。

3 讨 论

MCAA多数以破裂出血起病,常表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿,本组17例病例行头部CT检查,均发现蛛网膜下腔出血,且有2例伴有脑内血肿。对突发剧烈头痛、恶心、呕吐的患者,颅内CT为首要检查方法。大脑中动脉瘤其CT特征性表现为:出血量较小时可在同侧侧裂内呈弧形锯齿状高度密影;量较大时可向侧裂池翼部、基底部、终板池扩散,甚至有时可形成颞叶深部血肿破入脑室,而常被误诊为高血压脑出血,故CT扫描示外侧裂积血和 (或)颞叶血肿时,为排除高血压脑出血,须进一步行DSA检查,以明确动脉瘤诊断。DSA检查是诊断颅内动脉瘤的金标准[1],通过DSA检查确定动脉的部位、形态、大小及其周围血管走向,有利于术者在术前对手术的方式选择设计。本组病例位于M1段动脉瘤5个占38.5%;位于分叉部动脉瘤13个,占61.5%。

目前显微手术已成为治疗大脑中动脉瘤的最佳治疗手段,其主要原则为清除血肿,控制出血,妥善处理动脉瘤。MCAA手术常选用常规翼点入路。切开硬膜后通常有三种途径分离夹闭动脉瘤[2]:①经外侧裂近端途径。适用于动脉瘤位于大脑中动脉主干或分叉部,先显露颈内动脉和M1段,再游离动脉瘤。优点是易于控制载瘤动脉,便于临时阻断;缺点是在脑压缓解不佳时因牵拉额叶较重易造成脑损伤。②经外侧裂远端途径。优点是外侧裂开放,或引流出脑脊液,降低颅内压,对脑组织牵拉程度小,有利于分离暴露动脉瘤;缺点是先暴露动脉瘤顶部,一旦术中动脉瘤破裂不易控制出血。③经颞上回途径。适合于动脉瘤破裂合并颞叶脑内血肿或额叶与颞叶脑内血肿紧密难以进入蛛网膜下腔者。优点是可避免分离脑底池和外侧裂;缺点是不能事先显露载瘤动脉的近侧段,而且在血肿中寻找动脉瘤有一定难度。临床上多种途径可联合使用,可以收到很好的疗效。本组17例病例中15例16个动脉瘤直接行经外侧裂近侧途径。另2例合并有脑内血肿病例。先经颞上回清除脑内血肿降低脑压后再经外侧裂近侧分离暴露颈内动脉和M1段沿MCA分离逐渐显露动脉瘤。

动脉瘤首次破裂出血引起的脑血管痉挛和再次破裂出血是动脉瘤致死、致残的两个主要因素,也是目前治疗上的难点[3]。对于手术时机的选择,多数外科医生主张Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的患者尽可能在SAH后3d内手术[4];对于病情Ⅳ～Ⅴ级的脑肿胀明显的患者,根据病情和家属的意见,决定是否手术。如病情许可,应积极动员家属接受手术。

手术时脑压较高者,采取术中清血肿,穿刺脑室等措施降低脑压,避免强行牵拉脑组织造成损伤。动脉瘤夹闭前不强求过分清除血肿,以免引起动脉瘤破裂出血,可在动脉瘤夹闭后进一步完成。若动脉瘤颈较宽大,在保证载瘤动脉通畅的情况下,先用大瘤夹夹闭,夹闭不全处用小瘤夹夹闭,再电凝瘤壁或用双极电凝电灼瘤体,形成适当的瘤颈后再夹闭之。处理硬化性或血栓形成的动脉瘤时可先暂时阻断M1段血流,再切开瘤体,迅速分块切除瘤内机化血栓,在瘤体塌陷后,设法确认并分离瘤颈,以利夹闭。载瘤动脉暂时阻断时间不宜超过15min,以免引起脑缺血。

MCAA在未分离出颈内动脉和M1段时可能发生破裂大出血,如果处理不当盲目夹闭将导致手术失败甚至死亡。此时可用2个大号吸引器吸除出血,尽量显露术野,用临时阻断夹夹闭破口,再行M1分离,临时阻断,再分离出动脉瘤颈进行夹闭。M2段分叉处动脉瘤术后易发生脑梗塞,术中应仔细分离动脉瘤颈,保护好穿支血管,选择适合的动脉瘤夹,放置瘤夹时应避免引起周围血管和载瘤动脉的扭曲,动脉夹闭后应仔细检查,以明确没有误夹。动脉瘤夹闭后,为预防和减轻脑血管痉挛可以用生理盐水将蛛网膜下腔血性脑脊液冲洗清亮,并以罂粟碱盐水冲洗术野。

总之,对于大脑中动脉瘤一旦确诊,预防动脉瘤再次破裂危及患者生命,早期手术治疗是关键。在夹闭动脉瘤的同时可将蛛网膜下腔积血冲洗置换,减轻出血所致的脑血管痉挛,改善患者意识状态,减少偏瘫、脑积水等并发症。

[1]Ohkuma H,Suzuki S,Shimamura N,et al.Dissecting aneurysms of the middle cerebral artery:neuroradiological and clinical features[J].Neuroradiology,2003,45(3):143-148.

[2]吴广宇,史继新,杭春华,等.大脑中动脉瘤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,2003,26(4):311-312.

[3]郝进敏.早期显微外科手术治疗颅内前循环破裂动脉瘤[J].中国医师进修杂志,2006,29(10):38-43.

[4]周国胜,张新中,周文科,等.颅内前循环动脉瘤夹闭术的显微外科技术[J].医学信息:手术学分册,2005,19(5):8-10.