重度肥胖低通气综合征合并急性肺栓塞1例分析

王 冰,李良海,金 平 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院ICU,湖北荆州434020)

1 病 例

患者,男,36岁。因 “气促、嗜睡1月,加重伴双下肢水肿1周”入住呼吸内科,3d前就诊当地医院,多次查血气分析提示:白天清醒时动脉血气分析PCO254mmHg,PO268mmHg;夜间睡眠时血气分析PCO266mmHg,PO254mmHg,且各项指标呈逐渐恶化趋势。给予控制性氧疗,效果不显遂转入我院。入住呼吸内科后,立即行BIPAP无创机械通气辅助呼吸约1h,呼吸困难加重并出现满头大汗,神智谵妄。请ICU会诊后,转入ICU。入ICU时查体:BP 140/80mmHg,重度肥胖 (体质指数46.7kg/m2),口唇紫绀,神智谵妄,听诊双下肺可闻及捻发音,右上肺呼吸音减低。急查血气分析:PCO297mmHg,PO249mmHg,SaO285%;血红蛋白浓度160g/L,D-二聚体4370ng/ml。立即予以有创机械通气,模式PCV-SIMV+PSV(PC 25cmH2O、PEEP 8cmH2O、呼吸16次/min、PS 13cmH2O、FiO280%)并辅以适当镇静 (咪唑安定5mg/h)。经桡动脉有创血压监测:BP波动在 (120～150)/(70～95)mmHg之间。床旁心脏彩超示右室内径28mm且右室运动功能降低。双下肢静脉彩超示:双小腿肌间静脉血流瘀滞。机械通气4h后,因执行每日唤醒制度而停用镇静剂,患者神志渐转清,无人机对抗。复查血气分析:PCO248mmHg,PO254mmHg,SaO286%。征求家属同意后,以便携式呼吸机辅助患者呼吸,送患者行肺部增强CT扫描示:右上肺前段动脉内见充盈缺损考虑肺动脉栓塞。考虑到该患者存在右心功能不全表现及顽固性低氧血症行溶栓及抗凝治疗,后患者血气分析渐恢复正常,呼吸支持条件逐渐下调,于入科第4天成功脱机拔管,转回呼吸内科。

2 讨 论

肥胖为肥胖低通气综合征 (obesity hypoventilation syndrome,OHS)重要体征及诊断标准之一,同时也是急性肺栓塞继发性危险因素。该例患者体重指数高达46.7kg/m2,结合动脉血气分析可确诊重度肥胖低通气综合征。OHS在早期表现为肥胖,可无任何其他表现,随低通气的进行性加重,逐渐出现劳累后呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间睡眠障碍和白天嗜睡、困倦、精神恍惚,甚至智力受损。疾病后期严重的低通气,可使患者出现严重的高碳酸血症和 (或)低氧血症,导致呼吸衰竭。该例患者除外了下肢静脉血栓、长骨骨折、长期卧床等常见急性肺栓塞易患因素,故而考虑该例急性肺栓塞继发于肥胖低通气综合征。其机理考虑有以下三方面的因素:①OHS导致的慢性长期缺氧,引起继发的红细胞增多症,从而使血液粘滞度增加,血流速度缓慢,这也就构成了血栓形成的基础;②缺氧可以直接损伤血管内皮细胞,血小板聚集,导致血栓形成;③肥胖本身即为OHS及急性肺栓塞的易患因素。

OHS早期起病隐匿,一旦出现呼吸困难后,病情会进行性加重,甚至并发呼吸衰竭、心功能不全乃至急性肺栓塞等严重并发症。因此作为医务人员,一方面须对肥胖患者加强健康宣教;另一方面,在应用高支持条件机械通气抢救重度OHS病情无好转时,应高度警惕是否出现急性肺栓塞等严重并发症,以免延误治疗。