论社区老年慢性病患者健康管理中护理干预的作用

李惠芝

(天津市塘沽区向阳街社区卫生服务中心，天津塘沽300452)

随着人们日常生活水平的提升，我国的社区人群也正在逐渐走向老龄化，在疾病的发展方面，主要以慢性、非传染性的疾病为主。作为社区的医务人员，就要认真的对这些日渐增多的疾病人群进行有效的、系统化的管理，逐渐的为社区居民们宣传和教育一些非传染性的、慢性的疾病的相关防治知识，有助于社区居民们构建健康、合理、科学的生活方式和行为，促进社区老年慢性病患者生活质量的提升以及身体素质的改善。

1 临床资料

从2008年4月至2010年4月，对我单位所管辖社区中的200例老年慢性疾病患者进行护理干预。本组的200例患者中，有男100例，女100例;年龄58～82岁，其平均年龄(69±8.2)岁;文化程度为:是大专以上文化患者21例，高中或相当文化患者93例，初中以下文化患者86例。在本组患者中，虽然许多患者有多种疾病，为统计学管理便利，针对主要疾病进行了划分，在患有高血压又同时患有多种疾病时人为划分至高血压组，其中，高血压患者120例，糖尿病患者35例，脑血管后遗症患者45例。

2 护理干预的方法

2.1 健康教育:护理人员对本管辖社区的居民分发有关慢性疾病知识的健康教育小册子、各种宣传单，并且还要在社区内的宣传栏、黑板上、小讲座、大讲堂、社区的咨询处等为患者、居民宣传有关的慢性疾病知识、保健意识、健康教育知识等。通过这样广泛的宣传教育，不仅能纠正患者的“三低”(知晓率低、用药率低、控制率低)，还能逐渐改变患者“三不”(不规律的用药、不难受不服药、不爱吃药)的不良习惯［1］。

2.2 端正患者的治疗态度以及信念:社区的护理人员在平日加强与患者之间的沟通与交流，便于及时了解患者以及居民对于慢性疾病相关知识的掌握情况，还能清楚的知道患者的需求以及对坚持治疗有可能获得益处的认识;同时及时的掌握对患者治疗引起影响的有关障碍。在日常生活中还要加强对患者不良行为、习惯的纠正、处理，通过改变患者对治疗认识的态度以及理解能力，促使其行为从根本上发生变化，除此之外，还能加强对患者的遵医行为以及接受治疗的顺从性。

2.3 指导患者合理、科学的饮食习惯:社区医务人员在详细的了解了本社区慢性疾病患者的饮食生活习惯之后，首先要对他们的膳食情况进行认真评估，通过对膳食的评估，促使患者了解不良的生活、饮食习惯与慢性疾病发生、发展的密切关系，从而帮助患者矫正不良的行为习惯和生活方式。采取有效、健康、有益的生活、行为方式，其中主要包括:戒烟、戒酒、改变生活方式及节奏，摄入低盐、低脂肪的食物，适当增加钙等微量元素的摄入等。特别是要对降低食盐量的摄入，护理人员要建议患者每天摄入的食盐量不能超过6 g，对本组患者进行健康教育主要是控制盐分的摄入量，同时还要指导患者在家庭中烹饪低盐量的食物，除此之外，还可以为患者及其家属进行现场的操作，并且让患者、家属尝其味道，以便在以后的烹饪中有效的控盐量。

2.4 避免情绪波动:在社区健康教育中，护理人员让居民们逐渐认识到良好的生活方式以及健康的心理状态、社会因素等，能有效控制患者的血压。对于患者具有不良的情绪，护理人员需要对患者采取关心、鼓励和支持，不仅要让患者参与到治疗和监测中，同时还要让家属积极的参与其中;逐渐的改变以往不良的生活习惯和方式，在社区内、家庭内构建一种科学的、合理的生活方式、和谐环境。

2.5 适量运动:社区的护理人员建议患者每天进行适量、合适的运动;通常情况下，患者每天需要运动1次，每次运动30 min左右，不能过分的疲劳，每周运动5次左右为最佳。若是患者在每天定时定量的运动，不仅能有助于患者慢性疾病的康复，还能保证患者的身体健康。

2.6 随访:在社区内选定一个每周测血压的日子，由社区的护理人员根据当地的社区卫生服务信息系统导出每次进行随访的人员，护理人员需要提前1 d或者是当天上午的时间告知患者，在检查的当天需要带上自己的病历本、高血压(糖尿病)记录本、用药记录本(或者是药瓶)等到指定的地点进行复诊。对于不能在当天进行随访的患者一定预约在下次随访。作为社区的护理人员，在日常生活中，要用电话、上门等为患者服务，叮嘱他们及时复诊、用药、监测、调整等，促使医护与患者之间构成良好的交流、沟通。

3 结果

对本组200例患者进行2年时间的护理干预之后，患者对相关的慢性疾病知识的掌握有一定程度的增加;医护与患者以及家属之间的交流沟通加强;护理人员及时的了解并掌握患者用药、服药、病情等情况。本组的患者体质有所加强、心情舒畅、慢性疾病的复发率较低、生活方式也有所改变，疾病的控制率及康复率与干预前相比有统计学意义(P＜0.05)，具体结果见表1。

表1 慢性病患者社区干预前后对比

4 讨论

社区的护理具有长期性、连续性、可及性等特点，是做好社区老年慢性疾病患者心理护理的重要前提。社区护士作为社区的一员，对本社区老年慢性病患者的基本情况非常熟悉，方便了解患者的心理需求及情绪变化，容易取得患者及其家属的信任。社区护士经常到患者家中进行家庭访视增加了心理上的亲密度。所以，社区护士比医院护士更加容易获得好的干预效果。

本社区慢性病患者中高血压患者占78.5%，且往往合并其他疾病，所以对高血压的综合管理就成了慢性病管理的重中之重。在对本社区老年高血压患者进行评估后，根据他们的身体健康状况及运动爱好，与他们一起设计合适的运动方案。有研究显示，活动不足可增加高血压的发生率及降低控制率［2］。本社区老年高血压患者有坚定的信念，并且已经养成运动的习惯，这与老年患者的病程长，闲暇时间多，更珍视自身的生命有关［3］。但是大部分坚持运动的老年高血压患者以轻度运动量为主，很少选择中度及剧烈的运动，说明他们对运动的方式和强度选择等方面的知识还很匮乏。因此，制定循序渐进、量力而行、持之以恒的运动方案非常重要。

社区老年慢性病患者需要进行较长时间的健康管理，应该走持续发展道路。通过观察，社区护理干预2年后，吸烟、饮酒、低脂饮食摄入等不良行为的改善不明显，说明患者对吸烟、饮酒、高脂饮食容易导致慢性病的危害还未引起充分的重视。考虑与干预的时间较短，本社区居民的居住特点(多是单位宿舍区)、人们更注重亲情、亲人时常聚在一起共度节假日，而忽略了合理膳食有关。说明养成的良好的生活习惯需要较长的时间。做好社区老年慢性病患者的健康管理是坚持以人为本，构建社会主义和谐社会的重要内容，也是社会文明进步的重要标志。

［1］ 巩玉秀，郑修霞，姚岚.社区护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:123.

［2］ 顾玥.高血压病的健康教育［J］.中国心血管病研究杂志，2005，3(6):480-486.

［3］ 陈巧珠.高血压患者运动行为的调查研究［J］.内科，2009，4(3):452-454.