内窥镜下肘管减压术治疗肘管综合征体会*

胡瑞斌 魏 鹏 陈 宏 章伟文 滕晓峰 周丹亚

（浙江省宁波市第六医院手外科，浙江宁波315040）

肘管综合征（cubital tunnel syndrome）是指尺神经在肘部被卡压引起的症状和体征。1957年，Osborne首先报道了此病并称之为迟发性尺神经炎。1958年，Feined和Stratford称此病为肘管综合征。尺神经受压后，小指、无名指和手背尺侧有麻木、疼痛，感觉减退或消失；受尺神经支配的手部小肌肉萎缩，因而出现“爪形手”（小指和无名指不能伸直），拇指不能对掌，拇指与食指对指无力、手指不能分开与并拢等现象。因此写字等精细活动明显受限，给患者生活、工作上带来明显影响。

笔者所在科室自2007年以来采用Tsai’s法内窥镜下肘管减压术治疗肘管综合征共19例，23侧，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共19例23侧，其中男7例8侧，女12例15侧；年龄27～54岁，平均41.3岁。根据肌电图：轻度13侧，中度9侧，重度1侧；Dellon分型：轻型15侧，中型7侧，重型1侧。19例患者均无明显肘关节外翻畸形及肘关节骨质异常，肘部B超提示无肘部异常节结形成。

1.2 手术方法

臂丛麻醉下，使用无菌气压止血带，压力35kPa。病人仰卧，患侧肩关节外展、外旋位，肘关节屈曲90°，前臂旋后位。肘下垫高约10cm，便于内窥镜操作。在肱骨内上髁与鹰嘴间，做“Z”形切口（图1）。钝性分离皮下脂肪组织后，首先确认在肱骨内上髁支持带近侧缘下走行的尺神经，注意保护前臂内侧皮神经。直视下在尺神经沟内显露尺神经，沿内侧肌间隔与尺神经之间的皮下脂肪组织间制造约10cm左右的隧道，然后沿隧道插入外套管和内窥镜，向近端可观察到内侧肌间隔和Struthers弓，可在内窥镜下切断内侧肌间隔3～5cm，切断Struthers弓。先用探针向远侧分开紧贴在神经表面的深筋膜，少许剪开深筋膜后使外套管容易插入，直视下将外套管插入屈肌—旋前肌深腱膜的入口部，在内窥镜引导下，在尺神经上方用推刀沿外套管插入（推刀在外套管沟槽内滑动，不易损伤尺神经伴行血管），见图2。手术中应注意保护尺神经的关节支和尺侧腕屈肌肌支。接着再探查肘管下方有无占位性病变，如有骨棘和腱鞘囊肿可同时切除。止血，缝合伤口（图3），置负压引流管1条，辅料包扎，石膏托伸肘135°位固定2周。

图1 术前切口设计

图2 尺神经松解术中内窥镜下所见

图3 术后切口缝合外观

1.3 术后处理

药物营养神经及镇痛处理：依托考昔片（杭州默沙东制药公司）60mg口服，每日一次，或西乐葆（辉瑞制药有限公司）20mg口服，每12小时1次；盐酸曲马多缓释片[萌蒂（中国）有限公司] 50mg口服，每12小时1次，共3～5d。弥可保针（卫材中国制药有限公司）500μg，肌肉注射每日1次，至2周后改口服弥可保片（卫材中国制药有限公司）500μg，每日3次，持续6～12周。术后第二天开始手部屈伸活动，术后2周拆除石膏托，拆除缝线。

1.4 疗效标准

根据Wilson和Krout推荐疗效评价标准[1]：主要症状消失，感觉运动正常，无切口疼痛为优；症状基本消失，感觉与运动轻度异常，偶发切口痛为良；症状大部分改善，感觉运动部分改善，切口有不适感为可；症状、感觉、运动均未改善或更差，切口明显不适为差。

2 结果

本组患者术后随访3～23个月；平均11.6个月，患者术后14侧疗效为优，7侧为良，1侧位可，1侧为差。23侧均无明显切口疼痛不适症状。

3 讨论

3.1 肘管综合征手术治疗方法

肘管综合征的手术治疗方法主要为开放性手术及内窥镜辅助下的肘管切开减压术。肘管综合征的开放手术方法分为3类[2]：单纯尺神经松解术、内上髁切除术，尺神经前方移位术（皮下、肌间、肌下）。以上三类手术均需在肘内侧做长10cm以上纵行切口，否则无法充分松解。手术损伤大，术后可能出现局部血肿或局部关节液漏，以及一过性肌力下降。随着光学仪器和各类手术器械的不断诞生，微创治疗正越来越广泛地替代传统的开放性手术。1994年日本的鹤田[3]和1995年美国的Tsai[4]首次报道在内窥镜下作尺神经减压术。

3.2 内窥镜手术适应证

史其林等[5]提出肘管综合征中，除有肘外翻畸形、尺神经在肘部滑脱、肘部挫压伤致肘部广泛瘢痕、肘关节不稳定等症外，余均为内窥镜镜视下减压术的适应证。Tsai[6]在对76例肘管综合征的内窥镜治疗研究后认为内窥镜镜视下减压术是治疗肘管综合征的一种有效、安全的方法，特别是对于轻型和中型患者。同时在内窥镜下可以充分探查尺神经深层，若有局部骨赘或肿物生长，压迫尺神经，也可在内窥镜下进行切除。回顾我科治疗的19例23侧病例，发现21侧恢复优良，1侧恢复可，1侧差。此1侧恢复差的病例，术前评估Dellon分型为重型，肌电图提示尺神经重度卡压。分析原因可能为神经重度损伤，瘢痕化，内窥镜下仅能予以肘管切开减压，无法进行从分的神经外膜松解，神经松解不充分，因此神经恢复不理想。笔者认为内窥镜下肘管减压术对于轻中型患者疗效确切，但对于重型患者仍需谨慎选择。

3.3 本术式优点

本术式在肘部行一“Z”字切口，比开放手术切口明显缩小，减少手术创伤，同时能够充分显露肱骨内髁，可在直视下切开肘管，避免损伤尺神经及其分支，同时在术中伸屈患者肘关节，如有尺神经滑脱，可直接在小切口下前置尺神经。Flores LP[7]指出内窥镜下肘管减压技术治疗肘管综合征，与开放手术疗效相似，但可以明显减轻局部组织的损伤，实现早期活动，避免术后关节僵硬，更早的恢复工作。Ahcan U[8]也认为内窥镜技术治疗肘管综合征还可能减少术后痛性瘢痕的形成。总之，内窥镜下肘管减压术能有效的解除尺神经的卡压因素，从根本上解除肘管综合征的病因，同时该术式操作简单，局部组织创伤小，术后瘢痕痛较传统术式明显减少，是一种安全、有效，操作简单的微创方法，值得推广应用。

[1]Wilson HD，Kaout R.Surgery of ulnar neuiopathy at the elbow:16 cases treated by decompression without transposition[J].J Neurosurg，1973，38：780-785.

[2]土井一辉.肘部管症候群[J].整形外科最小侵襲手術ジヤ一ナFI，2000，16（1）：28-32.

[3]鹤田敏幸tifk.肘部管症候群.整形外科关节镜マニユアFI，手关节镜·肘关节镜（奥津一郎编集）[M].メジヵFI（Ⅳ）ユ一，1998：122-129.

[4]Tsai TM，Bonczar M，Tsuruta T，et al.A new operative technique: Cubital tunnel decompression with endoscopic assistance[J].Hand Clin，1995，11（1）：71-79.

[5]史其林，官士兵，余学东，等.内窥镜治疗肘管综合征[J].中华手外科杂志，2003，19（3）：159-161.

[6]Tsai TM，Chen IC，Majd ME，et al.Cubital tunnel release with endoscopic assistance:results of a new technique[J].Hand Surg Am，1999，24（3）：647.

[7]Flores LP.Endoscopically assisted release of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome[J].Acta Neurochir（Wien），2010，152（4）：619-625.

[8]Ahcan U，Zorman P.Endoscopic decompression of the ulnar nerve at the elbow[J].Hand Surg Am，2008，33（4）：615-616.