合并下胫腓韧带损伤的踝关节骨折的治疗

高永辉 江源 杨军

（河南信阳职业技术学院附属医院骨科，河南信阳464000）

踝关节骨折在骨科创伤中比较常见，涉及下胫腓韧带损伤的踝关节骨折处理不当易导致踝关节后期不稳的发生[1]。回顾笔者所在医院2000年1月～2009年12月收治的54例合并下胫腓韧带损伤的踝关节骨折患者的临床资料，治疗体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

54例患者，男28例，女26例；年龄22～64岁，平均（36± 12）岁。受伤原因：运动损伤12例、扭伤30例、交通伤12例；左侧29例、右侧25例；合并外踝骨折8例、合并内踝骨折10例、合并外踝和后踝骨折22例、合并外踝和内踝骨折14例。54例患者均进行踝关节正、侧位X线和CT检查。

1.2 分组方法

根据患者受伤来诊时间、局部肿胀情况以及自身经济条件等进行分组，其中17例采用闭合复位石膏外固定方法治疗，另37例应用开放手术治疗。手术和非手术组病例均为闭合性骨折。

1.3 闭合复位外固定法

受伤后6～8h内，局部肿胀不重者，在静脉麻醉下行闭合复位，复位时在纵向牵引下触及踝关节骨折处，进行手法复位，透视下认为满意时维持牵引，足中立位前后石膏夹外固定。必要时在透视下应用克氏针进行后踝骨折块的撬拨。术后及时调整石膏松紧。局部消肿后改为短腿石膏管型继续外固定，共6～8周，然后拆除外固定进行踝关节的功能康复锻炼，并根据骨折愈合情况逐渐负重。若伤后局部肿胀明显者，经消肿后再进行处理。

1.4 开放手术法

局部消肿后，采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，合并后踝骨折时取俯卧位。外踝取腓骨远端后外侧纵切口，后踝取跟腱旁外侧纵切口，内踝则取内踝尖弧形切口。外踝骨折可使用不同钢板，下胫腓联合处复位后通过钢板使用一枚皮质骨螺钉打透三层骨皮质进行固定。无外踝骨折者经皮打入皮质骨螺钉。内踝骨折固定时注意有无软组织嵌在骨折中。后踝复位后以一枚或两枚空心螺钉固定。术中均使用透视防止螺钉进入关节，观察骨折复位满意度及踝关节固定后的稳定度。术后即刻进行踝泵锻炼促进消肿及关节磨造。6周后根据骨折愈合情况逐渐负重，最迟12周内取出下胫腓螺钉。

1.5 疗效评价标准

患者随访时拍摄踝关节正、侧位X线。在X线片上测量胫腓间隙宽度、内踝与距骨间隙宽度、后踝骨折块移位程度等。按Olerud评分[2]、Tegner评分[3]、疼痛评分系统评价术后踝关节的主观感受、日常生活功能及疼痛状况。

1.6 统计学处理

2 结果

手术组术后胫腓间隙宽度（A）、后踝骨折块移位程度（C）及Olerud评分、Tegner评分、疼痛评分与闭合复位组相比，效果较好（P＜0.05），差异有统计学意义；内踝与距骨间隙宽度（B）效果相似（P＞0.05），差异无统计学意义。两组患者治疗后各项指标、评分比较，见表1。

表1 两组患者治疗后各项指标、评分比较（±s）

表1 两组患者治疗后各项指标、评分比较（±s）

A（mm） B（mm）C（mm）Olerud评分Tegner评分疼痛评分手术组1.5±1.2 4.5±1.1 1.2±0.6 89.6±6.2 8.1±1.4 1.2±0.2非手术组2.7±1.8 3.9±1.3 2.6±1.2 76.1±11.3 5.6±3.1 2.3±0.4 t 2.64 1.21 3.66 5.68 4.11 13.52 P ＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05 ＜0.05＜0.05

3 讨论

踝关节是一个承重的活动关节，为长骨干的骨端，远端与不规则的足骨相关节，且关节周围有较多韧带附着，肌腱、血管和神经通过，软组织层次少。踝关节创伤后迅速肿胀，骨-软骨-韧带多联合损伤，尤其合并有下胫腓韧带损伤，如治疗不当往往会遗留踝关节不稳等远期并发症。目前认为同时固定下胫腓联合的切开复位内固定治疗的临床疗效明显优于非手术治疗。本组临床结果显示，采用切开复位内固定治疗临床疗效良好。

3.1 软组织问题

踝关节局部软组织覆盖少，皮下组织菲薄，骨折早期即可形成明显肿胀，是早期手术还是选择时机手术？有报道认为在组织真正肿胀或张力性水泡形成前进行手术，容易操作，预后亦较理想，提倡踝部骨折应尽早手术[4]。还有报道认为需经过处理后局部消肿，度过肿胀高峰后手术治疗。对严重骨折脱位的病例，可以先简单复位，再选择时机手术，尤其外踝骨折病例，钢板内固定后局部的手术创伤往往造成软组织肿胀，使切口闭合困难，但一般不超过2周。

3.2 内固定问题

下胫腓联合固定最好在复位后使用皮质骨螺钉固定，根据局部松弛程度，选择一至两枚螺钉，由后向前30度，穿透3层骨皮质。有报道认为下胫腓螺钉固定的位置应位于下胫腓联合上1～3cm，此处不影响下胫腓联合韧带的修复[5]。也有报道认为螺钉可在踝关节面上2cm固定[6]。螺钉固定使踝关节可以采取背伸或中立位。螺钉穿透3层骨皮质不影响下胫腓联合的微动，减少螺钉的断裂和松动，但一般认为在术后6～8周时取出，以防意外。

多踝骨折时固定的顺序，尤其对于伴有后踝骨折的，有报道认为后踝是下胫腓联合韧带后方的附着点。只有将后踝复位固定，下胫腓后韧带松弛才有利于外踝的复位固定。因此合理的固定顺序是后踝、外踝、内踝[7]。后踝骨折块最好用两枚螺钉固定。

3.3 术后康复问题

踝关节不仅承重还是活动关节，术后功能恢复的好坏、快慢很大程度上取决于康复锻炼的状况。一般认为内固定手术能够为骨折提供稳定的环境，可以早期不负重下训练踝关节的灵活性。不稳定踝关节骨折患者术后回到工作中的时间要比稳定踝关节骨折术后长2周左右[8]。有报道认为术后3周X线片上骨折端没有明显移位，且有骨痂形成，即可允许患者负重[8]。大多认为非负重6周后可以逐渐负重锻炼。对于下胫腓联合是否带钉负重，一般认为6～8周取出，至少12周前取出。

合并下胫腓韧带损伤的踝关节骨折[9]是一个复杂的关节内骨折，手术复位内固定治疗可以很大限度的恢复关节的解剖关系，早期有指导的康复训练可以使踝关节功能更早地回到日常生活和工作中去。

[1]赵志，周新社，肖玉周，等.踝关节骨折的治疗与踝关节功能预后影响因素分析[J].解剖与临床，2010，15（1）：39-42.

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[3]Tegner Y，Lysholm J.Rating system in the evaIuation of knee ligament injury[J].Clin Orthop Relat Res，1984，198：43-49.

[4]卢炜，向阳.踝关节骨折手术时机及方式的选择探讨[J].贵州医药，2009，33（5）：441-443.

[5]胡向军，刘双会，安志军，等.合并下胫腓韧带损伤特殊类型踝关节骨折脱位的治疗[J].中华关节外科杂志，2009，3（3）：296-301.

[6]徐向阳.踝关节骨折治疗中的几点新认识[J].中国骨伤，2009，22（12）：881-882.

[7]张铁良.踝关节骨折[J].中华骨科杂志，2004，24（1）：61-63.

[8]周健，傅一山，程朝辉.不稳定踝关节骨折术后两种功能恢复方法的前瞻性评价[J].中华刨伤骨科杂志，2009，11（7）：649-651.

[9]那国岩，韩学刚，王鹏，等.踝关节骨折合并下胫腓韧带损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2005,13（12）：944-945.