保留子宫血管的筋膜内子宫切除术临床研究

陈益珊

（广东省普宁市普宁华侨医院，广东普宁515300）

子宫切除术是妇科常用的手术，传统子宫切除术削弱盆底组织支撑力，破坏了阴道完整性、减少卵巢血液供应，从而导致卵巢功能衰退，造成患者术后性生活质量下降。保留子宫血管的筋膜内子宫切除术是近年来新开展的一种新术式，它既能达到切除子宫的目的，维持盆底支撑结构完整性，在筋膜内子宫切除的基础上保留子宫动脉上行支，充分保障卵巢的血液供应，避免卵巢早衰，提高性生活质量。现对笔者所在医院2008年7月～2010年7月开展施行的90例子宫切除术进行临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例90例，均为子宫良性病变，其中子宫肌瘤63例，功能失调性子宫出血27例，子宫体增大如孕6～12周。随机分为研究组和对照组各45例，其中研究组实施保留子宫血管的筋膜内子宫切除术，年龄39～48岁，平均45岁；对照组行传统全子宫切除术，年龄40～47岁，平均44.5岁，术前常规妇科检查、宫颈刮片检查或诊刮排除恶性病变，分别于术前卵泡期、术后第3、6个月进行抽静脉血检测性激素水平。

1.2 统计学方法

应用SPSS10.0软件进行统计学处理，均数比较采用t检验，百分比比较采用χ2检验。

1.3 手术方法

对照组按传统子宫切除术式施行手术。研究组行保留子宫血管的筋膜内子宫切除术。术前准备及麻醉同传统的全子宫切除术。术式：耻骨联合上二横指作横切口8～10cm，切开腹壁，探查腹腔，腹纱排垫肠管，子宫肌层注射垂体后叶素6～12U[1]减少子宫切口出血，巾钳于子宫底部钳夹提拉子宫。剪开膀胱腹膜反折，钝性分离下推膀胱至子宫峡部水平稍下方。用高频电刀于宫底部距宫角內侧约0.8～1.0cm处开始沿子宫侧壁楔形凝切至子宫峡部水平，保留两侧浆膜及部分肌壁[2]。提拉三角形子宫体、电刀环形切开子宫颈筋膜层3～4mm，钝锐性分离宫颈筋膜层达宫颈阴道穹窿部；横切开前阴道穹窿部，向阴道内塞入一条碘伏纱条（术后自阴道口取出）。沿阴道穹窿部顶端环形切除子宫。艾力氏钳钳夹阴道残端，常规消毒。用1-0可吸收线自右向左连续锁边缝合阴道残端至左侧角结扎；不剪断缝线，仍用该缝线自左向右连续缝合宫颈筋膜；2-0可吸收线褥式内翻间断缝合保留的双侧肌壁、形成肌性圆柱体；4-0丝线间断缝合膀胱腹膜反折与盆腔腹膜重建盆底；2-0可吸收线连续缝合腹膜，1-0可吸收线连续缝合筋膜；4-0丝线间断缝合皮下脂肪及皮肤3～4针，术后5～6d拆线。

2 结果

2.1 结果

两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间比较均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间（±s）

注：以上两组比较，P＞0.05

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后排气时间（h）术后住院时间（d）对照组77.8±15.9 79.5±24.6 20.5±5.2 6.3±1.4研究组78.4±13.8 78.6±24.9 20.7±6.8 6.2±1.5

2.2 血清性激素水平检测

分别于术前卵泡期、术后第3、6个月进行抽静脉血检测性激素水平，研究组患者术前术后比较无统计学意义（P＞0.05），对照组术前术后比较有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清性激素水平检测（±s）

表2 两组血清性激素水平检测（±s）

注：两组比较，P＜0.05。

组别 检测时间卵泡刺激素FSH黄体生成激素LH雌二醇E2（μ/L） （μ/L） （pmol/L）对照组术前 5.2±1.3 30.7±1.6 321.2±23.5术后3个月 9.8±1.3 34.1±1.9 244.7±20.3术后6个月19.4±1.1 40.7±2.1 131.2±19.6研究组术前 5.5±1.7 27.8±1.4 334.2±25.2术后3个月 5.7±2.3 26.8±1.7 324.2±24.5术后6个月 5.6±2.1 27.2±1.5 318.2±22.2

2.3 随访

术后半年随访，对照组和研究组性生活满意度分别为82.2%、91.1%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组和研究组更年期症状发生率分别为24.5%、6.7%，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组性生活满意度、更年期症状

研究组所有患者术后腹部切口均甲级愈合，无发生腹腔内创面出血、残端出血及阴道残端漏。术后均痊愈出院。该术式具有膀胱剥离创面小、组织损伤小、不影响患者卵巢功能及性激素的分泌、对性生活影响小等优点，无一例发生阴道壁松弛或脱垂，是子宫良性病变的良好术式，值得临床推广及普及。

3 讨论

目前子宫切除术已成为妇科最常用的手术，子宫切除术式有多种，如传统全宫切除术、筋膜内子宫切除术、次全子宫切除术等。在子宫良性病变必须切除子宫时保留正常的宫颈组织对保持盆底的张力有重要的作用。传统的全宫切除术削弱了盆底组织支撑力，在切除病灶的同时也切除了一部分阴道组织，破坏了阴道的完整性，阴道残端愈合后的瘢痕狭窄可造成性生活不适，术后给患者带来心理和生活上的不良影响，影响性生活的质量。由于子宫动脉上行支供给卵巢的血液约占卵巢血供的50%～70%，更有10%的人其卵巢的血液主要由子宫动脉供给[3]，因此术后均易导致卵巢血供减少，从而导致卵巢慢性营养不良，影响排卵及卵巢的内分泌功能，发生卵巢功能衰退，也会因雌激素水平低落而导致冠心病的发生率增高，以及更年期综合征、骨质疏松症提早出现[4]，而且术后有可能发生残留卵巢综合征。Siddle等[5]证明行子宫切除的妇女（绝经前），其卵巢衰竭的年龄将比自然绝经者早4年，且34%的妇女在术后两年内出现卵巢衰竭和更年期症状，且重度更年期症状的发生率明显高于正常人群。临床上不仅有潮热、阵发性出汗、情绪波动、性欲低下及阴道黏膜萎缩等围绝经期的表现。传统的全宫切除术中也容易发生各种并发症。在处理子宫血管、主韧带、子宫骶骨韧带时可能直接损伤膀胱、输尿管、直肠等邻近器官。妇科保留功能手术是近年来提出的一个新的理念，它既可以切除病变部分，又保留了女性生殖器的功能，使妇女满足了生理和心理的需要。保留子宫血管的筋膜内子宫切除术既可达到全子宫切除的目的，又兼顾了次全子宫切除的优点。根据卵巢及子宫的血液供应、解剖，在筋膜内子宫切除的基础上保留子宫动脉上行支。该术式保留了子宫动脉上行支，在切除子宫同时能最大限度地减少子宫切除术对卵巢血供及解剖位置的影响，避免术后卵巢功能早衰及残留卵巢综合征的发生。残留的少部分子宫肌可保留子宫的部分内分泌功能，并可维持各组韧带的正常解剖关系，最大限度保留了盆底组织的张力，可有效预防术后阴道壁的松弛、脱垂。因手术在筋膜内操作，不易损伤膀胱、输尿管及肠管等邻近脏器，对直肠及泌尿系统的影响小。尤其对严重盆腔粘连者不需再分离子宫动脉上行支以下部位的粘连即可切除子宫，手术安全性提高[6]。保留阴道上面的血液供应，对性生活影响小，明显提高了患者术后的生活质量。由于切除宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界部分，有效防止术后宫颈残端癌的发生。本术式保留了卵巢血供的完整性，保留了正常盆底组织结构的完整性，保留了子宫的部分内分泌功能，在切除瘤体的同时最大限度考虑到患者术后的生活质量，具有广阔的临床应用前景。

[1]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006：241.

[2]张师前，窦晓青，王熙清.保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术式探讨及临床应用的研究[M].实用妇产科杂志，2006，22（7）：413-416.

[3]王德智，罗焕兆页，石一复.中国妇产科专家经验文集[M].沈阳：沈阳出版社，1994：479.

[4]孙仁坤.子宫切除术相关因素的探讨[J].实用妇产科杂志，1995，11（增刊）：173.

[5]Siddle N，Sarrel P，Whitehead H.The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure：identifyications of a subgroup of review[J].Fertil Steril，1987，47（2）：94.

[6]糜若然.实用妇产科手术技巧[M].天津：科学技术出版社，2001：191-192.