重症脑卒中患者早期肠内营养临床观察

蔡姝萍 蔡姝娟 付志新 荆宏建

1)河南开封市第一人民医院神经内科 开封 475000 2)河南通许县中医院针灸科 通许 472000

重症脑卒中患者因其意识、吞咽及认知功能障碍,应激等因素影响患者进食,加之应激状态下机体消耗加剧,致患者营养差、免疫功能低下,影响患者恢复。肠内营养是一种简便经济的营养支持方法,本组采用随机、对照的方法,观察两种不同肠内营养支持治疗对重症脑卒中患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010-01～2011-01我科收治的急性重症脑卒中患者211例,均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,并经头颅CT或M RI证实,NIHSS评分≥10分。年龄41～89岁,男136例,女75例。211例患者随机分为肠内营养制剂组(治疗组)113例,对照组98例。2组年龄、性别、神经功能缺损程度差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 常规治疗 降颅压,保护脑细胞,抗感染,保护胃黏膜,稳定血压、血糖水平,维持水电解质平衡及对症治疗等。

1.3 方法

1.3.1 肠内营养支持:2组患者均于发病后48～72 h内行鼻胃管及鼻空肠管。治疗组:采用整蛋白肠内营养制剂瑞素或瑞代(华瑞公司1 kcal/mL)按20～25 kcal/(kg◦d)标准计算,经鼻饲空肠管匀速泵入,初始20～30 mL/h,若无明显腹泻、腹胀等不良反应,2 d后按40～60 mL/h速度泵入,渐加量,第1天用量为500 mL,第3天开始加为1000 mL,直至全量。对照组:由家属自行鼻饲米汤、肉糜、蛋黄、蔬果汁等食物,4～6次/d,初始为400 mL/d,喂养2 d后加量,每天增量200～400 mL,逐渐加量至1200～1500 mL/d。

1.3.2 观察指标:2组于入院第1、14、21天分别观察患者的血红蛋白、甘油三酯、血清白蛋白、前白蛋白水平,观察第14天的感染及胃肠道等并发症发生率,统计2组第1、21天的NHISS评分情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件,计量资料以±s表示,组间比较采用单因素方差分析、q检验及t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1、表2、表3。

表1 2组患者营养指标变化比较 (±s,g/L)

表1 2组患者营养指标变化比较 (±s,g/L)

注:与第1天比较,*P＜0.05;与对照组比较,△P＜0.05

组别时间血清白蛋白血清前白蛋白甘油三酯血红蛋白治疗组(n=113)1 d41.26±3.470.28±0.031.49±0.43133.02±1.81 14 d39.02±4.390.27±0.05△1.46±0.58127.21±2.01﹡21 d37.31±3.98﹡△0.25±0.04﹡△1.51±1.01△121.32±1.91﹡△对照组(n=98)1 d38.67±4.030.27±0.041.48±0.41132.37±2.02 14 d36.31±5.03﹡0.25±0.05﹡1.36±0.59119.01±1.97﹡21 d34.02±3.59﹡0.22±0.05﹡1.23±1.03﹡104.63±2.37﹡

表2 治疗第14天感染及胃肠道并发症比较 (例)

表3 2组NIHSS评分比较 (±s)

表3 2组NIHSS评分比较 (±s)

注:与第1天比较,*P＜0.05;与对照组比较,△P＜0.05

组别n1 d21 d治疗组11318.32±3.1611.19±2.79﹡△对照组9818.19±4.0314.71±3.01﹡

3 讨论

重症脑卒中患者早期常出现营养障碍,常见原因:(1)意识障碍或吞咽困难。(2)应激性溃疡,胃肠动力学紊乱或功能下降。(3)机体常处于高分解状态,丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱,患者内分泌失调,早期即处于负氮平衡。(4)此类患者多为老年人,常合并多种慢性病,发病前即可能存在营养不良,发病后身体残疾,认知障碍或胃肠功能减退也影响其营养状况[1]。研究证实[2],营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素,给予营养支持有助于改善患者预后。营养支持的途径包括肠内、肠外或二者联合应用。重症脑卒中患者在评估胃肠道功能耐受的情况下主张早期选择肠内营养。肠内营养的主要途径有鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、经肠瘘口等,我科多用鼻空肠管及鼻胃管联合应用,前者进食,后者随时观察胃内反流情况。

重症脑卒中患者疾病早期因肠缺血再灌注损伤及黏膜上皮细胞营养物质的迅速消耗与缺乏,使肠黏膜结构与功能严重受损,可导致严重的肠功能衰竭,并引发肠源性感染及远隔器官损害。肠内营养可提供较充足的能量支持,维持肠黏膜结构与功能的完整性,保护肠黏膜的屏障作用,调节免疫功能,参与机体生理功能和器官组织的修复[3]。

肠内营养能减轻体质量丢失程度及更好地改善氮平衡[4]。本文中治疗组及对照组均可改善患者营养,前者更好。肠内营养制剂成分相对完整,包括糖、脂肪、蛋白或其分解产物,含有生理需要量的电解质、维生素及微量元素等,营养结构相对合理。家属自行喂养随意性强,热量不足,营养不良发生率高。本组结果示,治疗组及对照组第14、21天营养指标均下降,对照组下降更明显,提示尽管给予规范的营养支持,仍不能满足重症脑卒中患者早期营养需求。营养不良是脑卒中后感染等并发症的促发因素,也是影响患者神经功能和生活能力的重要原因之一[5]。对照组感染及胃肠道等并发症总发生率高,考虑与其反流发生率高易致误吸有关。James等[6]报道对重症脑卒中患者早期肠内营养在改善患者运动及认知功能方面尤为显著。也有观察[7]显示,延迟EN与机械通气时间及住院时间的延长明显相关。临床实施肠内营养时,遇到昏迷时间长、肠功能差、并发症多、多器官功能障碍等情况时,依据不同情况,应及时调整[8]。

本组结果显示,早期肠内营养对改善患者营养、认知功能等均有益,规范的肠内营养效果更优,但仍不能满足患者营养需求。如何加强患者营养支持,促进营养物质更好转化有待进一步探讨。

[1] Gariballa SE.Malnutrition in hospitalized elderly patients:when does it matter?[J].Clin Nutr,2001,20(6):487.

[2] Food T rial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke:observational data from the FOOD trial[J].Stroke,2003,34(6):1 450.

[3] 臧大维,黄维惠,刘娟.重症脑卒中病人早期肠内营养的临床价值[J].肠内与肠外营养,2008,15(3):167.

[4] Malhotra A,M athur AK,Gupta S.Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations:a prospective randomized study[J].J Postgrad Med,2004,50(2):102-106.

[5] Dvis JP,Wong AA,Schluter PJ,et al.Impact of premo rbid undernutrition on outcome in stroke patients[J].Stroke,2004,35(8):1 930.

[6] James R,Gines D,Menlove A,et al.Nutrition support(tube feeding)as a rehabilitation intervention[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86(12 Suppl 2):S82.

[7] Artinian V,K rayem H,Digiovine B.Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients[J].Chest,2006,129(4):960-967.

[8] 蔡力群.72例急性脑卒中患者肠内营养支持的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(5):42-43.