腹腔镜诊治腹部闭合伤35例临床体会

李 升 李卫东

(广西博白县人民医院，博白县 537600)

腹部闭合性伤为钝性暴力所致，受损器官、范围、程度不一，临床表现复杂多样，早期诊治可减少并发症，明显改善预后。随着各种影像学检查不断发展，腹部闭合伤诊断准确率逐步提高，但仍有20%病例须在手术中才明确诊断。腹腔镜在腹部闭合性伤的诊治中具有准确性高、安全、创伤小、恢复快等的特点。我院于2005年5月至2011年4月用腹腔镜对35例腹部闭合伤患者进行了诊治，效果理想，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例患者中，男27例，女8例，年龄22～63岁。致伤原因:车祸撞击伤23例，高处坠落伤3例，钝器击伤6例，挤压伤3例。临床主要表现为腹痛、呕吐、腹胀等，其中27例出现腹膜刺激征。所有患者生命征基本正常。术前B超检查26例，CT35例，腹穿35例，24例提示腹腔积液。做1cm切口，制造气腹，腹内压12～14mmHg，置入腹腔镜进行探查。并据初步探查情况再作2～3个操作孔，吸尽积血或积液，仔细探查，根据探查结果作相应处理。

2 结 果

本组35例中肝挫伤9例，脾挫伤7例，十二指肠穿孔1例，小肠破裂6例，结肠挫裂伤4例，肠系膜挫裂伤3例，大网膜挫伤5例，腹膜后血肿4例，腹壁挫伤7例，胰腺损伤包膜下血肿形成l例，阴性结果3例。其中单一病灶者17例，二处病灶者4例，三处病灶者3例。3例肝挫伤和2例脾挫裂伤严重，止血困难，分别中转开腹行肝修补和脾切除术。2例小肠多处破裂，中转开腹行肠切除术。其余均在腹腔镜下完成治疗。肝、脾挫伤有活动出血处通过电凝、明胶海绵压迫止血，或用可吸收聚羟基乳酸网包裹脾脏［1］。若局部血凝块形成而无明显出血，仅予冲洗而不做特别处理。小肠破裂在腹腔镜下作缝合修补。腹腔放置引流管25例。平均手术时间40min。中转开腹患者1例出现伤口脂肪液化住院20d。腹腔镜治疗的患者有1例术后3d出现十二指肠瘘，予开腹手术，行十二指肠穿孔修补+空肠造瘘，术后26d出院，余无并发症。

3 讨 论

随着交通、工业的发展，腹部闭合性损伤发生率提高，早期诊断、早期治疗是降低死亡率、改善预后的关键。临床上常遇到常规检查难以确定诊断时，若等待观察至出现明显症状、体征时，再予以手术治疗，往往延误了最佳时机。若探查过于积极，阴性探查高达5%～10%。另外，即使腹闭伤的患者已有脏器损伤的依据，其中部分剖腹探查术也是非治疗性的［2］。据报道，约有20%的受伤患者做了不必要的剖腹探查术［3］。腹腔镜具有腹内视野开阔、清晰，有广角度和多角度的灵活性，能直接观察到脏器损伤的部位和程度，确诊率高，避免影像学检查的局限性和体检的个人差异导致的误诊。腹腔镜应用于腹部闭合性伤的探查可使部分患者免于不必要的开腹，帮助术者制定最佳的治疗方案。本组35例患者中，34例均得到明确诊断，28例免于开腹。

腹腔镜技术集诊断和治疗于一体，对腹闭伤进行检查的同时可进行治疗。本组病例中，有25例经腹腔镜下处理，术后放置引流并严密观察，均顺利治愈，避免了不必要的开腹手术。对于有手术指征的腹闭伤患者须进行剖腹探查时，腹腔镜探查可提示腹部损伤的部位和程度，避免了常出血影响术野或出血难于控制，或合并多处损伤并出血，采取中转开腹。并依据腹腔镜探查情况而选择了最佳的手术切口位置，利于术中暴露和操作。因此，在腹闭伤患者治疗中，腹腔镜对中转开腹者同样具有减少创伤、减轻痛苦、缩短恢复时间的优点。

腹腔镜探查时注意事项:可先探查术前检查提示可能损伤的部位，或有积血块、肠内容物堆集处或大网膜包裹处，如有发现病灶而无活动性出血，不需要马上处理，必须按一定的方向、顺序、角度逐一探查。对腹腔所有脏器，防止遗漏或延误其他出血病灶的处理，不要满足于单一病灶的发现，要警惕合并伤的发生。本组病例即有7例出现2处或2处以上损伤。重视间位器官、腹膜后器官的损伤。可打开结肠外侧沟，将结肠向内翻起检查结肠，或打开胃结肠韧带探查胰腺。如发现腹膜后有血肿气体、黄染时，提示胰十二指肠的损伤，必要时予开腹打开柯氏切口探查。本组中1例出现十二指肠升段后壁挫伤穿孔，腹腔镜探查时满足于血肿的诊断，没有放管引流，术后患者出现发热、腹膜炎、呕吐血性物时才考虑有肠道损伤而予开腹，术中证实为十二指肠升段后壁穿孔。十二指肠后壁穿孔时因炎症水肿、出血有可能不易发现，必要时可经胃管注入气体或美兰协助诊治。对肝脾胰损伤者术后须予留置腹腔引流管，尤带多侧孔的Vacuseal，利用负压封闭引流技术，效果良好。但要严密观察，必要时行B超，CT检查，以防止引流管堵塞导致的假象而延误治疗。病情有变化时，及时分析，有手术指征时，果断开腹检查，防止造成严重后果。腹膜后血肿呈扩展膨胀型，巨大有高张力，有搏动或震颤，应切开探查并需及时中转开腹［4］。手术过程中如病人病情恶化，有大出血难以控制或影响操作时，须果断中转开腹。对于探查发现的病灶，根据个人的经验和条件及病情危重程度，决定是否中转开腹，确保手术效果，有效防止手术并发症。

［1］陶世明，梁伟东，王彦峰.可吸收聚羟基乳酸网包裹脾脏治疗外伤性脾破裂17例［J］.中华创伤杂志，2001，17(8):496－497.

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，1999:952.

［3］曹月敏.腹腔镜外科学［M］.石家庄:河北科技出版社，1999:241－242.

［4］钟元康，李文明，郑卫东，等.腹部闭合性损伤78例的诊治体会［J］.腹部外科，2002，15(2):99－100.