软通道微创颅内血肿穿刺引流术治疗脑出血42例

蒙贵仕 李受南 雷敬富 卢强昌 罗德丰

(广西宾阳县人民医院神经外科，宾阳县 530405)

随着微创技术和理念在神经外科的推广和渗透，微创血肿穿刺引流术逐渐取代以往骨窗或小骨窗开颅血肿清除术，成为颅内血肿清除的重要术式，且疗效确切［1］。我科2010年11月至2011年5月共收治脑出血患者42例，采取头颅CT定位下行软通道微创液化引流术治疗，取得了良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组脑出血患者42例，男31例，女11例，年龄40～72岁，平均57.5岁。既往有3～16年的高血压病史者32例。所有患者均经头颅CT扫描检查，显示基底节区出血29例，其中破入脑室者7例，丘脑出血6例，皮层下出血7例。按多田公式计算血肿量，20～50 mL 22例，51～70 mL 14例，70 mL以上6例，其中2例100 mL以上。发病至手术时间1～9 h，其中＜6 h 12例，6～24 h 24例，＞24 h 6例。所有病人均表现出不同程度恶心、呕吐、头晕、头痛及意识障碍、肢体瘫痪等症状或体征，术前意识状态评级:Ⅰ级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级23例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例;GCS评分:3～8分15例，9～12分21例，13～15分6例。

1.2 治疗方法 术前积极准备，均采取局部浸润麻醉方式，根据头颅CT三维扫描图像选择最佳穿刺点和进管深度，选择原则为头皮与血肿最大层面中心最近垂直距离，且尽可能避开主要神经功能区和大动脉血管。常规消毒后手锥锥开颅骨，用三菱手锥快速刺破硬脑膜，将带导针的多侧孔硅胶细软引流管(14F)置入血肿远端(距离血肿壁0.5～1.0 cm)，建立引流软通道，非阻力化方式缓慢抽吸血肿液化部分，首次抽吸量约为血肿量的1/3～2/3，头皮固定硅胶引流管，尾端连接三通阀，连接一次性颅脑外引流装置进行引流，复查头颅CT，观察引流管位置，确认引流管位于血肿腔后经三通阀注入血肿液化剂(2万～5万U尿激酶溶于0.9%生理盐水2～5 mL)后关闭，4～6 h后开放引流，每日相同方法引流1～2次，引流器需放置高于患者外耳孔0～15 cm位置。根据血肿大小、引流液性状、患者意识及头颅CT复查情况，血肿基本清除后可拔管。有血肿破入脑室血肿量较大者，除置管引流和血肿液化剂液化引流外，还需行腰大池持续外引流进行配合治疗。

1.3 疗效评价 术后1～3个月按日常生活活动量表(actives of daily living，ADL)分级法［2］进行评价:完全恢复日常生活和工作为Ⅰ级，部分恢复或可独立生活为Ⅱ级，生活需要帮助及扶拐行走为Ⅲ级，卧床不起但意识清醒为Ⅳ级，植物状态为Ⅴ级。Ⅰ～Ⅲ级为预后良好。

2 结果

本组患者经微创引流术后血肿均有不同程度的缩小或基本消失，每日血肿液引流量为20～60 mL，术后5 d血肿清除率在70% ～85%以上，平均81.5%，术后拔管时间为2～7 d，平均5.4 d。本组42例患者中死亡9例，死亡率为21.4%，死亡原因分别为:再出血4例，基础病急性心肌梗死1例，肺部感染合并多器官功能衰竭4例。存活者术后随访3个月 ADL分级:Ⅰ级12例(占36.4%)，Ⅱ级8例(占24.2%)，Ⅲ级6 例(占18.2%)，Ⅳ级4 例(占12.1%)，Ⅴ级3例(占9.1%)。预后良好者占存活者的 78.8%(26/33)。

3 讨论

脑出血一般指原发性非外伤性脑实质内出血，起病急、病情多变，其病死率和致残率均很高，保守治疗效果很差，病死率高达70% ～80%，而传统开颅清除血肿创伤大、并发症多，病死率为40% ～60%，微创手术正越来越受到人们的关注。颅内血肿可以在CT下进行立体定位，并通过抽吸辅以血肿液化剂溶凝来清除血肿，使得微创血肿抽吸及液化引流术成为脑出血治疗方法变为可行。该法近年来的广泛应用证实其有创伤小、疗效好、治愈率高、平均住院时间短、平均住院费用少、术后并发症少等优点，采用软通道方式结合颅脑外引流器为脑出血患者治疗开辟了新的途径［3］。符贵雅等［4］比较定向软通道穿刺血肿清除术与小骨窗开颅术用于高血压脑出血的临床疗效，前者病死率为13.6%(46/338)，明显低于后者的22.9%(70/306)，软通道组在治疗后7、14和28 d神经功能缺损评分方面均优于后者(P ＜0.05)。本组死亡率为 21.4%，稍高于余永铭等［5］的报道。

目前已证实脑出血后血肿在脑损害过程中起着至关重要的作用，进行血肿清除已达成共识，但对于手术时机一直存在较大争议。理论上尽早清除血肿能缓解脑水肿及局部炎症反应，可有效改善预后。因此有人主张超早期(脑出血发病后6 h 内)手术［6，7］，其理由是脑出血一般在出血后30 min即可形成血肿，6～7 h后血肿邻近组织因代谢产物毒性作用和局部脑组织痉挛、渗漏而发生卒中，并随时间进行性加重，导致正常脑组织海绵样变性或坏死［8］，而出血后6～7 h内清除血肿可将继发性损害降至最低限度。持相反观点的学者认为急性期内有的出血尚未完全停止，超早期手术容易诱发再出血，导致病情恶化和影响预后，主张血肿清除应延至发病后6 h后再实行，以降低患者术后再出血的风险［9］。本研究中发病至手术时间1～9 h，根据不同病情血肿清除＜6 h 12例、6～24 h 24例、＞24 h 6例，认为对于意识状态Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级且生命体征尚平稳的患者，可于起病后6～24 h施行微创穿刺引流术进行治疗，这个时期内血栓形成较为牢固，且血肿发展处于相对停止状态，患者脑水肿症状也不明显，此时手术能在降低出血概率的同时提高疗效。

术中或术后再出血及感染是影响微创穿刺引流术效果及早期病情恶化的主要因素，可加大微创风险。再出血的发生与血压波动密切相关，当舒张压90 mmHg以上时再出血发生危险性明显提高［10］，治疗中对躁动患者应进行适度镇静，并严密监测血压，尽量将血压控制在140/90 mmHg以内，防止过大波动。成功的穿刺是手术成功的关键，也是预防再出血的重要措施，根据CT确定扫描基线及血肿最大层面，充分了解颅内大血管的解剖位置，尽可能避免穿刺损伤。软通道建立后抽吸要缓慢轻柔，切忌强行抽吸，本组首次血肿抽吸量定在原血肿量的1/3至2/3即可，避免因血肿迅速排空引起血肿腔内压骤减而造成原出血部位的填塞作用丧失而诱发再出血。尿激酶可根据血肿引流液性状、大小及引流情况灵活使用。术后出现再出血，可在引流管引流减压的同时注入凝血酶至血肿腔内，一般可止血，无法止血、病情危重时可考虑再次手术。另外严格的无菌操作可有效降低感染几率，尿激酶注入时应对接口进行严格消毒，调整软管时在拔出后不再植入，而术后卧床病人应注意呼吸道通畅和抗生素的选择应用。

总之，手术时机、成功穿刺及娴熟的手术技巧在手术中起着决定性作用。本研究采用软通道颅内血肿抽吸、液化引流清除术治疗脑出血，血肿清除更彻底，更符合微创理念，是一种科学、合理、可靠的术式，但如何进一步避免及预防手术并发症和降低手术本身可能的潜在风险等，以提高预后，仍值得进一步深入探讨。

［1］方 德.软硬2种通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效比较［J］.内科急危重症杂志，2011，17(1):30 －51.

［2］全国第5届脑血管病学术会议纪要.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，2000，33(4):252－254.

［3］黄智武，徐家志，周 坤，等.微创穿刺术和亚低温抢救脑出血患者的效果观察［J］.广西医学，2005，27(11):1753 －1755.

［4］符贵雅，闫晨光，宋全生.定向软通道穿刺术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血临床对照分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(1):124 －125.

［5］余永铭，郭奕浩，黄永谊，等.CT定位微创穿刺清除术治疗高血压脑出血240 例体会［J］.微创医学，2010，5(5):465－466.

［6］王文娜，白世功，杨发明.超早期颅内血肿微创穿刺清除术治疗脑内小血肿80例临床体会［J］.中国医药导报，2010，7(14):42－43.

［7］何 清，周联生，周 昊，等.超早期微创穿刺治疗高血压脑出血脑室铸形［J］.河北医学，2007，13(11):1282 －1284.

［8］Gebel JM，Brott TG，Sila CA，et al.Decreased perihematomal edema in thrombolysis-related intracerebral hemorrage compared with spontaneous intracerebral hemorrage［J］.Stroke，2000，31(3):596 －600.

［9］Marquardt G，Wolff R，Seifert V.Multiple target aspiration technique for subacute stereotactic aspiration of hematomas within the basal ganglia［J］.Surg Neural，2003，60(1):8 －14.

［10］陈爱明，余晓春，陈勇军，等.高血压脑出血穿刺清除术后再出血的防治［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(3):270 －271.