超声对滋养叶细胞疾病的诊断价值及研究进展

黄飞雪

(广西壮族自治区妇幼保健院，南宁市 530003)

滋养叶细胞(trophoblastic disease)，顾名思义，是指胚胎的滋养叶细胞发生异常增生所引起的一组疾病。目前，滋养叶细胞分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜细胞癌三种，其中葡萄胎属良性病变，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜细胞癌属恶性病变［1］。现将其超声诊断的应用研究综述如下。

1 概述

葡萄胎是育龄妇女常见的一种良性滋养细胞疾病，虽然大多数可以清宫治愈，但有15%～25%的葡萄胎可继续发展为持续性滋养细胞疾病，甚至进一步发展为恶性滋养细胞疾病。因此，早期诊断对患者预后至关重要。目前观点认为，葡萄胎的发生与胚胎早期死亡、营养不良、病毒感染、免疫及染色体变异有关［2］。所有教科书观点认为:部分性葡萄胎的核型常见为三倍体，表现为69XXX，是由于双精子受精而形成，完全性葡萄胎90%以上染色体核型通常为46XX［3］。

由于超声诊断技术近些年来发展迅速，超声对各类滋养叶细胞疾病均能较好的显示，因此，超声对滋养叶细胞疾病的早期诊断、良恶性的鉴别、病变部位的确定与预测病变转归等均有十分重要的价值［4］。

良性葡萄胎是胚胎外层的滋养细胞发生增生，病变局限于宫腔内，侵蚀性葡萄胎是葡萄胎组织侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，绒毛膜癌是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移致其他器官。根据现代研究，这三种情况可能是一种疾病的不同发展阶段，即由良性葡萄胎恶变而成侵蚀性葡萄胎，再进一步发展而成绒毛膜癌。

2 葡萄胎的超声表现及诊断价值

吴钟瑜［5］将葡萄胎分为完全性、部分性、水泡状胎块与正常胎儿共存和胎盘水泡样变。完全性葡萄胎没有胚胎组织，胎盘绒毛全部变成大小不等的水泡状物充满整个宫腔，两种滋养细胞持续增生，绒毛水肿导致血管消失。所以完全性葡萄胎的超声表现很典型:子宫增大，宫腔内充满大小不等的无回声区呈蜂窝状分布，未探及胎囊或胎儿结构。因此完全性葡萄胎的超声诊断准确性最高［6］，其符合率达90%以上。部分性葡萄胎是由于胎盘绒毛部分发生水肿变性以及局灶性的滋养细胞出现活跃增生引起，有的病例可见胚胎组织，所以非完全性的葡萄胎在妊娠早期的二维超声表现并没有特异性，而且超声图像表现不典型，往往容易误诊为不全流产或过期流产［7，8］。而应用彩色多普勒血流则显示:葡萄胎与正常早孕相比，子宫肌层内的血流信号较为丰富，宫腔内蜂窝状无回声区也可显示彩色血流信号，此时测量子宫动脉阻力指数 (resistive index，RI)在0.59～0.64［9］。

但有学者报道，有些停止发育的孕卵在此后的病理学检查证实为葡萄胎，作者认为可能是水泡胎盘［10］。据统计1/10 000～1/100 000葡萄胎与正常胎儿共存［11］。

目前，超声对葡萄胎的诊断除了观察其二维图像的表现，并结合彩色多普勒血流信号及测量子宫动脉阻力指数外，还需要结合临床症状和检测血β-HCG的水平来综合考虑对该病的诊断。Romero［12］称β-HCG测定与超声检查相结合为“妊娠性滋养叶细胞疾病诊断的新标准”。

3 恶性滋养叶细胞疾病的超声表现及诊断价值

由于恶性滋养叶细胞肿瘤起源于胎盘绒毛的滋养细胞，其病理表现为滋养细胞过度增生，并逆行侵蚀子宫螺旋动脉或较大的各级子宫动脉分支，造成子宫内血管数量增多，走向异常致动静脉吻合形成［13］，造成病灶区及其周围血流异常丰富，形成子宫的低阻力血流及动静脉瘘［14］。以上病理学改变为血流信号敏感的彩色多普勒血流显像提供了良好的诊断基础。

当滋养叶细胞侵蚀到子宫肌层时，早期二维超声可表现为:子宫体积正常或稍增大，肌层回声欠均匀，有时可出现不均质的粗强回声点或不规则的局灶状稍强回声团。晚期二维超声表现为:子宫明显增大，肌层回声不均匀，并可见多个大小不等的稍低回声区或无回声区，无回声区可孤立或相互沟通，形如“沼泽池”，浸润范围之间无明显界限。有时可于一侧或双侧卵巢处探及大小不等的囊状液性暗区。彩色多普勒超声则发现子宫肌壁血管明显增生、粗大，而且相互聚集，沿子宫浆膜下线状分布，微小动脉与静脉之间相互吻合形成血窦，肌层内的蜂窝状无回声处呈现为局灶性彩色血流丰富区［15］，往往表现为弥漫性分布或花团状彩色血流灶，应用脉冲多普勒测量可表现为毛刺状高低不平的动静脉瘘频谱［16］，在动脉频谱基础上叠加静脉频谱，包络线毛糙，具有较多的舒张期血流信号，呈现高速低阻型，子宫肌层动脉血流为低阻力血流，RI＜0.40［17］。Zhou等［18］对临床诊断为妊娠滋养细胞疾病的355例病例进行了回顾性分析，发现侵蚀性葡萄胎和绒毛膜细胞癌的RI值分别为0.28、0.25，恶性滋养细胞疾病的RI值明显低于良性葡萄胎和正常妊娠，有显著性差异。马中宇等［19］研究表明，恶性滋养细胞疾病组子宫肌层病灶处具有较高的舒张期血流，呈高速低阻型，RI值为0.36±0.07，与良性葡萄胎组有显著性差异。

彩色多普勒超声对恶性滋养细胞疾病有很高的诊断率，有作者统计彩色多普勒超声诊断恶性滋养细胞肿瘤的特异性和敏感性分别为66.67%和42.81%［20］，而且其无创伤，可重复性强，应作为诊断恶性滋养叶细胞疾病的首选方法之一。

4 临床应用及特点

由于β-HCG值不能判断子宫受侵蚀的程度，子宫碘油造影无法反映肌壁深层的病灶，盆腔动脉超声造影价格昂贵，而只有彩色多普勒超声恰恰均能克服以上不足，成为诊断滋养叶细胞疾病必不可少的工具。

彩色多普勒超声不仅能观察血窦的数目、大小以及在肌壁中的位置及深度，并能了解宫旁是否有转移现象出现;当血窦侵蚀接近子宫浆膜层时，超声还能及时提示临床有穿孔的可能［21］。

彩色多普勒超声检查作为动态医学的一种观察指标，对各种滋养叶细胞疾病均有较高的诊断价值。由于在介入治疗中，超声能及时了解宫腔病灶的消失情况以及病灶与子宫浆膜层间的距离，避免盲目刮宫引致子宫穿孔及大出血的危险，也可以避免盲目化疗造成的不良后果，适时的掌握了手术时机。申志扬等［22］指出部分患者β-HCG值恢复正常，但超声图像仍有小病灶存在。王慧芳等［23］认为β-HCG恢复正常，只能表明宫壁滋养叶肿瘤细胞已经杀死，但被破坏的子宫壁肌层结构的恢复仍需要一定的时间。因此，彩色多普勒的表现可作为滋养细胞肿瘤化疗过程中疗效监测的一项重要指标，给临床医生提供有价值的客观依据，具有重要的临床应用价值。

5 局限性

虽然超声能够观察滋养细胞疾病的病变范围，彩色多普勒超声还可以提供血流信息，能够清楚地动态观察滋养细胞疾病的血流变化情况，是早期诊断恶性滋养叶细胞疾病及随诊的首选工具，是其他影像学手段所不能取代的，但终究属于影像学检查，具有一定的局限性，而且与很多病变存在同图异病的可能，且与妊娠相关的一些疾病也可出现低RI值。故超声诊断妊娠滋养细胞疾病应该与以下疾病相鉴别，①与子宫肌瘤相鉴别:子宫肌瘤多表现为子宫质地较硬，子宫外形不规则外突，不伴发卵巢黄素囊肿，尤其是黏膜下肌瘤，当肌瘤出现囊性变时，声像图与葡萄胎表现相似，尿妊娠试验阴性可相鉴别;②与不全流产和过期流产胎盘退行性变相鉴别:由于超声图像与滋养细胞疾病的超声表现有相似与交叉现象，但子宫小于停经月份，妊娠囊张力较差，宫内液性暗区透声欠佳，形态不规则，与孕囊相对照胎盘显得较小，另外血β-HCG值也可进行鉴别诊断。

综上所述，滋养细胞疾病的诊断手段多种多样，超声检查应作为首选手段之一，但需要对血β-HCG值进行密切监测，而且疾病的最终诊断仍需要进行组织病理学检查来确认。

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