关节镜下自体肌腱同时联合重建膝前、后交叉韧带的临床研究

俸志斌

(广西中医学院第一附属医院骨关节创伤、手外科，南宁市 530023)

膝关节前后交叉韧带同时损伤断裂多见于严重的高能量损伤，常伴有膝关节其他结构的损伤，严重危害膝关节的稳定性，导致膝关节严重不稳和功能障碍，保守治疗效果差，并发症多。随着关节镜技术的发展和成熟，对膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)与后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)同时损伤，应当积极手术治疗。我科2007年2月至2009年11月，对16例膝关节前后交叉韧带同时断裂患者，采用关节镜下自体肌腱同时联合重建膝前、后交叉韧带，术后疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组16例患者，男12例，女4例;年龄26～42岁，平均28岁。致伤原因:车祸致伤10例，高处摔伤6例。病程4～26 d，平均14 d。术前患膝疼痛、肿胀、活动受限、膝关节明显不稳、膝关节周围大片淤斑。有膝关节一过性脱位病史4例，合并内侧副韧带损伤6例，内侧半月板损伤4例，外侧半月板损伤6例，膝关节后外侧结构(posterolateral complex，PLC)损伤4例。术前常规行MRI及膝关节正侧位X线片检查，排除前、后交叉韧带起止点骨性撕脱的病例。术前Lachman及抽屉试验均为阳性。

1.2 手术方法 所有病例均在腰硬联合麻醉下进行，大腿捆绑气囊止血带。采用膝关节前外和前内侧切口，首先用关节镜行关节内检查，进一步检查明确交叉韧带的损伤情况。

1.2.1 取腱 行膝关节髌韧带前方偏内侧切口，切口需要越过胫骨结节下2 cm，长约10 cm，有利于切取半腱肌、股薄肌和胫骨隧道钻孔;显露髌韧带、髌骨和胫骨结节，切取髌韧带的中1/3，宽度约为10 mm，上下切25 mm×10 mm×8 mm的髌骨和胫骨结节骨块，将骨块修整成圆柱形，用双股5#爱惜邦缝线牵引;将切口向远端牵开，找到股薄肌、半腱肌后将肌腱挑起，用开口取腱器套入肌腱，往近端推进将肌腱近端切断取出。取出股薄肌、半腱肌后将肌腱编织。

1.2.2 韧带重建 关节镜下用刨削器清除原后交叉韧带残迹，保留前交叉韧带残迹，扩大股骨裸间窝外侧壁，行伴随的半月板损伤部分切除术。在关节镜直视下，膝关节屈曲90°，建立膝关节后内侧切口，显露后交叉韧带附着处，刨削器进一步清除原后交叉韧带残迹。建立PCL骨隧道，关节镜下制备PCL胫骨隧道，用55°PCL胫骨隧道瞄准器于胫骨平台后下方PCL解剖中心定位胫骨隧道内口(即胫骨后窝，关节线平面下1 cm处)，胫骨结节内1.5 cm、关节线下5.0 cm定位胫骨隧道外口。自胫骨结节下缘平面前内侧呈45°打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道;在股骨内侧作一约2 cm切口，钝性分离至股骨内髁，距离软骨缘10 mm打入导针，从髁间窝内侧间窝凹2点或10点处穿出，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道;建立ACL骨隧道，用胫骨止点定位器定位于外侧半月板前角游离缘线与胫骨ACL的胫骨止点，自胫骨上端PCL胫骨隧道的前外上方钻直径与移植键相同的隧道，自胫骨隧道插入股骨止点定位器，于屈膝90°准确定位ACL的股骨止点，钻股骨深30 mm。先将PCL的移植物经骨隧道用钢丝引入关节内，再将ACL移植物引入关节内，移植物两端均充满股骨及胫骨隧道全长。用直径与移植键相同挤压界面螺钉固定骨块和肌腱。先固定肌腱近端，然后固定胫骨端，胫骨端PCL屈膝90°、前抽屉位固定，ACL屈膝30°位固定。

1.2.3 其他 对于有膝关节后外侧结构(posterolateral complex，PLC)损伤3例，我们重建腘腓韧带，取后外侧切口，切取股二头肌肌腱1/3，保留远端附着，用挤压界面螺钉将其近端固定于股骨外髁以恢复PLC稳定。内侧副韧带损伤无需处理。

1.2.4 术后处理和康复 术后冰敷4～6 h，手术后膝伸直位支具固定，支具内于小腿近端后方加衬垫防止胫骨后沉。术后2d开始行股四头肌等长收缩训练，24～48 h内拔除引流管，支具保护6～8周。从第2周开始进行0°～45°被动的屈膝功能锻炼，第3周内进行45°～90°被动的屈膝功能锻炼，并扶双拐下地，患肢部分负重，但必须用支具维持伸膝位。术后第4周开始全程的屈伸膝功能锻炼，第12周膝关节伸屈活动范围应达到120°，3个月后弃拐完全负重及进行下蹲练习，6个月后正常生活，12个月可以行剧烈运动。

2 结果

本组16例均获得随访，术后随访13～28个月，平均23个月。随访6个月时有1例重建失败，失败原因是没有重建膝关节后外侧结构(PLC)，术后患肢残留的过度旋转和内翻不稳定，导致重建的后交叉韧带失效;给予取对侧自体肌腱重建，关节功能恢复良好。16例抽屉试验阴性。16例患膝症状均有明显改善，恢复接近正常。术前膝关节Lysholm评分为0～22分，平均(8.7±3.1)分，术后膝关节Lysholm评分达78～91分(平均86.1±4.8分)，与术前比较，差异有统计学意义(t=7.682，P ＜0.01)。术前 16 例均按国际膝关节文件编制委员会(IKDC)综合标准评定为异常(C级)16例，术后改进为随访时正常(A级)14例，接近正常(B级)2例，14例恢复伤前运动水平。

3 讨论

交叉韧带是膝关节的重要稳定结构，损伤后出现膝关节不稳定，严重影响功能，如不及时修复前交叉韧带以稳定膝关节，将出现膝关节韧带松弛、关节软骨退变、创伤性关节炎以及其他结构的继发性损害等并发症［1］。

关节镜下同时重建ACL、PCL是最复杂的膝关节镜手术，但为了减少手术时间，绝大部分文献报道均采用异体肌腱或部分异体肌腱。异体肌腱有它的缺点或不足，如昂贵、感染、排斥、难愈合等［2～4］。

随着关节镜操作的娴熟，自体材料同时重建ACL、PCL可以在上一次止血带时间内完成。同时重建ACL、PCL，选择骨－髌韧带－骨作为ACL重建移植物，已成为骨科手术中比较普遍、疗效较好的方法［5，6］。该术式韧带两端的骨块嵌于骨隧道内，使重建的交叉韧带有牢固的骨性固定点，以骨与骨的方式直接愈合，术后达到骨生物力学固定，术后不易松动，远期疗效确切。其四股腘绳肌腱(两股半腱肌腱和股薄肌腱)强度是PCL的两倍，而且长度有足够的保证，是重建PCL的经典术式，远期疗效也相对确定［7］。所以我们选用这两种肌腱作为移植材料。根据临床观察，早期和后期疗效取得了满意的结果。

本组失败的1例是因为早期没有重视后外侧复合体结构，术后半年患肢残留的过度旋转和内翻不稳定，影响患者生活。再次手术时，取对侧自体肌腱重建，同时重建腘腓韧带，患者能正常工作和生活。单纯的膝关节后外复合体损伤并不多见，常常是前交叉韧带和后交叉韧带损伤的合并损伤，后外复合体损伤会加重胫骨外旋不稳定和(或)膝关节内翻不稳定，过度的外旋不稳定会增加后交叉韧带的应力。因此，对于膝关节复合韧带损伤，如果存在后外复合体损伤而没有进行治疗，术后患肢残留的过度旋转和(或)内翻不稳定，会导致重建的后交叉韧带失效［8］。所以，急性或陈旧的后外复合体损伤应当进行修复或重建。目前，Harner［9］和 LaPrade 等［10］相关研究表明，合并有 PLC 损伤，对于前交叉韧带和后交叉韧带损伤的重建手术，是否同时行后外侧复合体损伤的治疗是影响ACL和PCL重建疗效的关键因素。

同时重建ACL和PCL需要有熟练的手术技能和操作技巧，特别是切取自体肌腱，需在20～30 min内完成，然后快速清理关节腔和处理合并的半月板损伤，熟练精确的定位和钻取隧道，止血带时间最长可以延长到2 h。本组病例手术时间都是在2 h内完成，未见有任何并发症。总之，关节镜下自体肌腱同时联合重建膝前、后交叉韧带可以避免异体肌腱的缺点，免除分次手术给患者带来的痛苦，大大降低了费用和缩短治疗时间，同时又保证了良好的疗效。我们认为关节镜下自体肌腱同时联合重建膝前、后交叉韧带是一种较好的手术方式。

［1］米 琨，伏春华，朱传奇，等.关节镜下髂胫束移植重建治疗前交叉韧带损伤［J］.微创医学，2009，31(4):522 －523.

［2］Pasa L，Pokorny V，Adler J.Arthroscopic treatment of the unstable knee joint by ligament reconstruction using allografts［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2001，68(1):31 －38.

［3］Charlton WP，Randolph DA Jr，Lemos S，et al.Clinical outcome of anterior cruciate ligament reconstruction with quadrupled hamstring tendon graft and bioabsorbable interference screw fixation［J］.Am J Sports Med，2003，31(4):518 －521.

［4］Chang SK，Egami DK，Shaieb MD，et al.Anterior cruciate ligament reconstruction:allograft versus autograft［J］.Arthroscopy，2003，19(5):453－462.

［5］张军喜，刘玉祥，成德元，等.髌韧带和髂胫束联合重建治疗膝前后交叉韧带同时损伤［J］.山西医科大学学报，2002，33(2):139－141.

［6］Charlick DA，Caborn DN.Technical note:alternative soft-tissue graft preparation technique for cruciate ligamen reconstruction［J］.Arthroscopy，2000，16(8):E20.

［7］刘玉杰，王志刚，李众利，等.关节镜下骨绳肌腱结嵌入固定法重建膝前后十字韧带［J］.中华骨科杂志，2004，24(3):133 －136.

［8］张 辉，冯 华，洪 雷，等.解剖重建腘腓韧带治疗膝关节后外旋转不稳定［J］.中国运动医学杂志，2007，26(5):534 －537.

［9］Harner CD，Vogrin TM，Hoher J，et al.Biomechanical analysis of a posterior cruciate ligament reconstruction:deficiency of the posterolateral structures as a cause of graft failure［J］.Am J Sports Med，2000，28(1):32 －39.

［10］LaPrade RF，Muench C，Wentorf F，et al.The effect of injury to the posterolateral structures of the knee on forcein，a posterior cruciate ligament graft:a biomechanical study［J］.Am J Sports Med，2002，30(2):233－238.