腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎46例临床分析

庞国富 郑达斌 林正友 谢乃胜

(1广西东兴市人民医院普外科，东兴市 538100;2广西钦州市第一人民医院普外科，钦州市 535000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤小、手术时间短、疼痛少、恢复快、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式，是治疗结石性胆囊炎的“金标准”［1］。我院2008年1月至2010年12月对46例急性结石性胆囊炎患者行LC治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者46例，男18例，女28例;年龄25～68岁，平均(43.5±4.5)岁;发病时间3 h～5 d，其中术前发作＜72 h者26例(56.5%)，≥72 h者20例(43.5%)。全部患者均有右上腹或剑突下疼痛，体温37.5℃～39.5℃，26例有右上腹腹膜刺激征，6例可触及肿大胆囊。本组患者白细胞计数均＞10×109/L;15例患者总胆红素升高，其中直接胆红素10～32 μmol/L;17例丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶及碱性磷酸酶升高。B超检查示胆囊肿大，胆囊壁有不同程度增厚，囊内单发结石16例，多发结石30例，胆囊周围积液6例。本组患者均符合文献［2］诊断标准，并经B超、CT检查排除胆总管结石。

1.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉，头高脚低左侧卧位，常规四孔法行 LC建立 CO2气腹，腹内压维持在12～14 mmHg。腔镜器械穿刺进入后常规探查腹腔，评估胆囊炎程度与周围粘连情况。胆囊肿大、张力较高、抓持困难者，常规于体部减压抽吸胆汁，在胆囊三角区紧贴胆囊壶腹部开始分离，尽量用分离钳或分离棒钝性分离，辨清胆囊颈、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系后，上钛夹切断胆囊管。如胆囊三角广泛粘连，“冰冻样”改变，稍加分离出血较多者，可行胆囊大部分切除术，或采用从胆囊底部分离的逆行切除胆囊方法［2］。胆囊动脉上钛夹后切断或电凝切断，切除胆囊后电凝胆囊床止血，冲洗手术野，检查解剖关系，放置引流。本组2例患者因严重炎症水肿或粘连使解剖不清中转开腹。

2 结果

44例(95.7%)成功行LC，其中顺行切除26例，逆行切除10例，顺逆结合切除4例，胆囊大部分切除4例;中转开腹2例(4.3%)。LC手术时间35～145 min，平均(53.5± 10.6)min;术中出血35～105 mL，平均(50.3±5.8)mL;术后住院时间4～10 d，平均(5.5±1.5)d。本组患者均无胆管损伤、术后出血及胆漏、腹腔内脏器损伤等并发症发生。术后病理诊断为胆囊结石，其中20例胆囊壁呈急性蜂窝织性病变，16例胆囊壁呈化脓性病变，10例胆囊壁呈坏疽性病变。术后随访1～12个月，平均6个月，患者均康复，未再出现胆囊炎的症状与体征。

3 讨论

3.1 手术时机 文献［3，4］指出，胆囊及胆囊三角区的组织病理学改变程度与急性胆囊炎的发病时间直接相关。急性胆囊炎初起时(72 h内)，因胆囊管梗阻致胆囊内压升高，引起胆囊黏膜充血、水肿和渗出增加，胆囊壁水肿增厚。若此时手术，胆囊仅是轻度充血、水肿，周围粘连疏松，容易分离，胆囊三角区解剖结构清晰，胆囊管和胆囊动脉较易分离，胆囊与肝床界限清楚。吕西等［5］认为，胆囊急性炎症在72 h以内，胆囊壁只有水肿充血而局部粘连疏松，胆囊三角区结构疏松结缔组织水肿而更易分离显露，胆囊壁浆膜下疏松组织水肿反而使胆囊壁与肝床更易剥离。Papi等［6］对多家医院的资料进行了多中心Meta分析，结果提示，急性胆囊炎早期手术不仅不会增加手术并发症和死亡率，而且可以缩短住院时间，减少住院费用。显然，术前发作时间在72 h以内是急性结石性胆囊炎行LC治疗的最佳时机［7］。随着炎症加重，纤维渗出物的增加，胶原的机化，纤维性粘连广泛，造成胆囊三角的正常解剖关系难以辨认，给LC操作造成困难。如果病情继续恶化，胆囊甚至发生坏疽或穿孔，则LC难以完成［8］。本组术前发作时间＜72 h的26例患者采取顺行法切除胆囊，术中操作容易和顺利。而术前发作时间≥72 h的20例患者，均是采取逆行或顺逆结合以及胆囊大部分切除方法，其中2例中转手术。提示术前发作时间越长，胆囊炎症病变越重，LC手术操作越困难。

3.2 手术要点 暴露胆囊、解剖胆囊三角及正确处理胆囊三角内结构是急性胆囊炎行LC成功的关键。总的原则是“宁伤胆囊，勿伤胆管”。术中遇胆囊三角区粘连严重，分离时应注意［1］:①分离粘连应在有张力牵引下紧靠胆囊壶腹部进行，操作轻柔，采用钝性分离法，避免盲目电凝、电切;②在分离胆囊壶腹部和解剖胆囊三角时常有水肿液外渗，可使用冲洗器头端边钝性分离，边反复冲洗，以保持视野清晰;③胆总管、肝总管、右肝管与胆囊壶腹间形成无间隙粘连，可在胆囊壶腹与胆囊管交界处切开浆膜，用分离钳在胆囊管上方分离，显示胆囊三角。若仍无法显露胆囊管时，可采用逆行切除胆囊的方法。由于患者个体的因素，胆囊管的粗细和长度解剖变异较大，在显露、处理时也要注意:①胆囊管与胆囊壶腹交界部的四周必须充分游离，若未能显示“三管一壶腹”，在对胆囊管实施钳夹处理时，胆囊管与肝总管相汇处的上方应是空虚的间隙(意味着肝总管未在其中);②胆囊管夹闭后，一律剪断，避免因热力灼伤肝外胆管;③胆囊管明显增粗，直接处理困难时，可逆行切除胆囊，圈套器结扎处理。此外，胆囊动脉的走行和分支解剖存在变异时，切忌处理了一支而忽视了另外的分支，尤其对胆囊动脉不宜“骨骼化”，以免血管组织少，钳闭不牢固;分离胆囊床遇有较大血管分支时，也应上夹止血，特别是在胆囊三角内无胆囊动脉主干时更需如此。

3.3 对术者的要求 随着腹腔镜设备的不断更新、医师技术的不断提高以及经验的不断累积，LC的适应证逐渐扩大。对于具有相当经验且技术娴熟的医师而言，对有多次上腹部手术史、萎缩性胆囊炎、胆囊管结石嵌顿、急性或反复发作的胆囊炎等情况的患者亦可成功进行LC治疗［1，2］。LC手术能否顺利完成，关键取决于医师的技术水平及其对复杂情况及不可预知风险的处理能力。因此，LC手术医师必须熟悉腹腔内各脏器的解剖关系、肝外胆管血管的正常解剖关系及常见变异类型，必须具有丰富的开腹胆囊切除术经验，且经过严格的内镜手术规范化训练，具有相当熟练的LC操作技术。笔者的体会是，基层医院要顺利开展此项手术，在开展初期宜和上级医院进行技术协作，应由上级医院经验丰富的专家指导操作，确保LC手术初期的安全性。笔者所在医院为基层医院，虽然开展LC时间不长，但严格进行质量控制，有上级医院专家把关指导，最大限度地提高了手术的成功率和安全性。

［1］ 秦鸣放.腹部外科腹腔镜与内镜治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2010:9－14.

［2］ 邹声泉.胆道病学［M］.北京:人民军医出版社，2010:314－334，485－492.

［3］ 巴明臣，毛静熙，陈训如，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法［J］.中华肝胆外科杂志，2002，6(5):388－389.

［4］ 张庭澍，罗 蓬，曹 云，等.腹腔镜胆囊切除术1628例报告［J］.微创医学，2009，4(2):152－153.

［5］ 吕 西，许小东，李徐生，等.腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎:附156例报告［J］.中国微创外科杂志，2009，9(4):346－347，357.

［6］ Papi C，Catarci M，D'Ambrosio L，et al.Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis:a meta-analysis［J］.Am J Gastroenterol，2004，99(1):147－155.

［7］ 王忠振.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎215例［J］.中国现代普通外科进展，2010，13(8):64－65.

［8］ 徐长青，叶 丽.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎60例［J］.中国实用医药，2010，29(5):121－122.