微创经皮肾输尿管镜碎石术治疗肾及输尿管上段结石252例

甘伟胜 孙杰明 黄映善 陈 俭

(广西南宁市红十字会医院泌尿外科，南宁市 530012)

微创经皮肾镜碎石术(minimal invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)应用于临床发展很快，已成为治疗上尿路结石的重要手段。我院2002年1月至2010年6月采用微创经皮肾造瘘，输尿管镜直视下气压弹道碎石治疗肾及输尿管上段结石252例，取满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者252例，男189例，女63例。年龄21～71岁，平均(42.4±16.8)岁。病程5～116个月，平均(19±6.3)个月。其中肾结石183例，输尿管上段结石58例，肾及同侧输尿管结石11例;单发性结石132例，多发性结石120例;结石大小1.0 cm×0.6 cm～2.6 cm× 5.3 cm;249例有不同程度的肾积水。曾行体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败39例，19例有肾输尿管开放手术史。患者术前均常规行泌尿系B超、尿路平片(KUB)+经静脉尿路下行造影(IVP)或逆行尿路造影等检查确诊;部分病人必要时行CT检查。术前合并尿路感染22例;合并肾功能不全2例。

1.2 手术方法 有尿路感染的患者术前需要抗感染治疗控制后再行手术;对无尿路感染的肾及输尿管上段结石的患者，采用持续硬脊膜外阻滞或全麻。器械为德国狼牌WOLF8/9.8输尿管硬镜、气压弹道碎石机、取石钳、液压灌注泵、电视摄像系统、肾穿刺针、肾微穿刺扩张器及斑马导丝。术中采用C臂X线机监视下或B超定位。先取截石位，患侧输尿管逆行插入4 F～5 F输尿管导管并留置，留置尿管;再改俯卧位，在肾区腹部下横行垫一10 cm左右高的垫枕，调整头、脚稍低，使腰背部尽量成一水平或稍拱，取11肋间、腋后线和肩胛下角线之间的范围为穿刺点，视结石部位，决定进针点，肾穿刺针进入集合系统，拔出穿刺针芯有尿液流出为穿刺成功标志;引入直径为0.89 mm斑马导丝，在穿刺点皮肤作5 mm长小切口，在确定斑马导丝已在集合系统内后退出穿刺鞘;在导丝引导下逐步用筋膜扩张器以F8至F16～18扩大通道留置Peel-away薄鞘，建立经皮肾输尿管镜工作通道;沿工作通道置入WOLF8/9.8输尿管镜观察结石情况找到结石并直视下调整Peel-away鞘深度尽可能达到结石部位，拔出斑马导丝;用气压弹道碎石机将碎石击碎，利用脉冲式水流把碎石冲出体外，小于工作通道不易冲出的结石可用取石钳取出，检查未见结石残留拔出输尿管导管。置入F4.5双J管作为支架和内引流，经Peel-away鞘置入F16硅胶管一条作肾造瘘管，缝合固定于皮肤。术后4～6 d后拔除，拔管前复查KUB确定是否需二期取石。

2 结果

252例患者中，245例成功施行mPCNL一期取石;6例因出血视野不清，留置肾造瘘管夹闭2 h，5～7 d后经此通道二期取石成功;1例穿刺置斑马导丝失败改开放手术。平均手术时间(76±17)min;碎石、取石时间15～35 min，平均26 min;出血量20～200 mL，平均71 mL;手术过程中无胸腹腔脏器穿刺损伤、输尿管穿孔、大血管穿刺损伤及不可控制的大出血;术后无肾脏持续出血、肾周积血积脓、尿漏、脓肾等严重并发症;所有患者术中均未输血;术后输血1例，为拔出肾造瘘管时出现大出血，经止血输血处理1 d后控制。术后4～6 d拔除肾造瘘管，5～7 d后拔除尿管，一个月后回院膀胱镜下拔除双J管，如需ESWL治疗的可适当延长拔管时间。术后住院5～14 d，平均住院时间8 d。术后拔出肾造瘘管前复查KUB，215例结石一次取净，一次结石清除率85.32%(215/252)。36例施行二期取石，二期取石成功27例;9例残留结石者辅以ESWL治愈。术后均行生命体征监测，对有肾积脓或手术时间较长者，术后予以加强抗感染处理。本组术后体温＞38.5℃以上51例，持续3 d以上15例，3～5 d后体温恢复正常，未有感染性休克发生。术后1个月复查KUB，总清除率为99.6%(251/252)。出院后122例得到随访3～52个月，B超、KUB、IVP及CR等显示，患者肾脏积水有不同程度减少，肾功能不全改善，无输尿管狭窄发生。结石复发3例。

3 讨论

肾输尿管结石是泌尿外科的常见病、多发病。传统治疗方式有ESWL和开放手术。ESWL治疗结石仍是目前治疗肾输尿管结石的常用方法。适合直径≤2 cm的结石，方法简单，效果好;直径≥2 cm的结石如采用ESWL治疗，肾损害及输尿管石街形成的可能性会增加［1］，多选择开放手术。开放手术虽然疗效确切，但因为创伤大病人术后恢复慢已逐渐被腔镜技术取代。腔镜泌尿外科技术的快速发展为肾及输尿管结石的治疗提供了广阔的前景。在经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管结石中，对位于输尿管上段的结石，因为结石上方的输尿管多有扩张，在碎石时结石可能被冲击松动后上移进入肾盂肾盏导致碎石失败，降低了清除率，只作为输尿管中、下段结石治疗的首选方法［2］。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)的出现为逐渐取代开放手术治疗上尿路结石成为可能。传统的PCNL治疗上尿路结石虽然碎石率高、术野清晰，但经皮肾工作通道需扩至F30～26，对肾损伤较大，术中大出血的可能性增大，术后恢复较慢，限制了其临床推广。上世纪90年代，李逊等提出了微创PCNL技术，随着器械的改善和手术技术的提高，目前mPCNL已成为治疗上尿路结石的有效方法［3］。mPCNL通过微创建立16F～18F经皮肾通道，在输尿管镜直视下用气压弹道碎石机击碎并取出结石。其原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石。微创经皮肾取石术治疗上尿路结石具有以下优点:经皮肾微创通道只有16F～18F，对肾脏损伤较小，降低了术中大出血的发生率，使肾损伤及出血两大并发症大大降低，提高了手术安全性;输尿管镜直视下碎石、取石，而且可反复取石，结石清除率高;因损伤小，术后恢复快，缩短了住院时间，降低医疗费用，符合现代医学向微创发展之趋势。

mPCNL手术中如何尽量避免并发症的发生尤为重要，术中大出血是最严重的并发症，一旦出现大出血虽经积极治疗仍有肾被切除的可能。大出血多数是由于穿刺时损伤到血管所致，因此，穿刺时尽量避开血管密集区域是手术成功的关键。在肾解剖中我们知道，肾动脉多数从上盏后方经过，上盏的前后方有微动脉密集分支，手术中穿刺此处有可能引起血管损伤，导致大出血及肾脏功能障碍的危险性增大。Muzrakchi等［4］的资料显示，选择肾上盏作为穿刺入路引起的并发症发生率最高，而选择肾中盏途径的安全性相对较高。近年随着穿刺水平的提高，有学者在C臂X线机动态监视下选择肾窦作为穿刺点入路，引起大出血的可能性更低。术后感染是mPCNL的另一个严重并发症，有报道部分患者在取石术后出现持续高热，严重的导致感染性休克，危及生命，所以对行mPCNL术的患者术后出现的发热，应引起重视，尽早积极治疗［5］。本组对有肾积脓或估计手术时间较长者的病例，术前及术后都给予加强抗感染治疗，一般3～5 d后体温都能恢复至正常水平，本组病例无感染性休克的发生。

为提高手术安全性手术过程中，遇到如下情况应留置造瘘管行Ⅱ期手术:①术中因出血而手术视野不清，虽然经处理后仍无法继续手术者;②肾积脓且脓液较稠者;③较大结石，估计一次取净操作时间过长者。

严格掌握手术适应证和提高mPCNL手术技巧是治疗肾输尿管上段结石成功的关键，我们的体会是:①术前留置输尿管导管，持续注水入肾盂人工制造“肾积水”经皮肾穿刺较易成功;同时在碎石过程中可阻止击碎的结石碎片落入下段输尿管，预防结石残留;②适应证要严格掌握，对位于第5腰椎横突水平以上的输尿管上段的结石较适合行mPCNL治疗，否则输尿管镜较难达到结石部位，致使手术失败;③对于输尿管上段结石穿刺点部位尽可能高，穿刺点一般取11肋间隙与腋后线交点处尽量穿肾中盏，这样可以减少出血和避免损伤胸膜，其次为肾上盏，目的是使输尿管镜能尽可能顺利达到输尿管上段结石处，便于碎石;④有条件的可行B超和X线C臂机双重定位引导的mPCNL，可以提高建立经皮肾镜工作通道的准确性及安全性［6］。穿刺后拔出穿刺针芯有尿液流出，引入的斑马导丝必须确定已在集合系统内再行扩张，最好在C臂X线机监视下确定进入肾盂输尿管后扩张。因为对于无肾积水或肾积水少的病例斑马导丝置入时，有可能未能进入集合系统，导致随后的扩张失败。本组早期有1例病人因斑马导丝脱落到肾盂外导致扩张失败而改开放手术;⑤在行mPCNL中，我们认为在放置Peel-away鞘时，尽可能接近肾输尿管结石。最好将结石套住固定，这样碎石时结石不易滑动，使碎石更快，已粉碎的结石也能顺着Peel-away鞘冲出体外，减少碎石残留，避免结石散落。⑥术中有明显感染的或手术时间较长的患者，术后应加强抗感染和对症治疗，防止有感染性休克或败血症的发生。⑦由于老年患者机能减退，代偿能力低，手术中的各种改变有可能会导致出现代谢性酸中毒，术中应加强监护和及时纠正酸中毒，尽量缩短手术时间［7］，手术时间长的可改二期取石。

微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾及输尿管上段结石具有创伤小、手术安全、取石方便且可反复取石、并发症少、残石率低等特点。而且其术后恢复快，住院时间短，是目前治疗结石的重要手段之一。

［1］ 孙西钊.影响冲击波碎石疗效的因素及对策［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20(9):513－516.

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［4］ Muzrakchi AA，Szmigielski W，OmarAJ，et al.Is the 10th and 11th intercostal space a safe approach for percutaneous nephrostomy and nephrolithotomy［J］?Card Inter Radio，2004，27(5):503－504.

［5］ Tefekli A，Karadag MA，Tepeler K，et al.Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system:looking for a standard［J］.European Urology，2008，53(1): 184－190.

［6］ 刘 刚，梁建波.B超X线联合引导下微创经皮肾镜治疗无积水肾铸型结石［J］.微创医学，2006，1(3):165－166.

［7］ 甘丽霞.老年患者经皮肾镜取石术血气分析和血流动力学变化的研究［J］.广西医学，2010，32(8):917－918.