商业保险机构参与新型农村合作医疗的现状分析及建议

刘文晔，郑建中

（山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001）

《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》明确提出“积极发展商业健康保险”，“继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”的指导性意见，为商业保险机构对接新农合提供了政策依据和环境支持。在我国构建多层次医疗保障体系的进程中，商业保险机构一方面可提供补充医疗保险产品，另一方面可通过基金管理模式、保险合同模式、混合模式等形式参与基本医疗保障的经办管理，是建立和完善医疗保障制度的重要推动力。

新型农村合作医疗制度于2003年开始试点，2008年在全国实现了全面覆盖，取得了显著成效。从数字上看，2010年参合农民已达8.35亿，参合率达95%，当年筹资总额超过1200亿元，政策范围内住院补偿比超过65%。预计2011年筹资总额将突破2000亿元[1]。从制度上看，新农合建立了较为完善的信息管理、定点医疗机构、定点药店等庞大的体系，推行了定点医疗机构即时结报制度，完善了医疗费用补偿三级公示制度，建立健全了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”的基金封闭运行机制，给参合群众带来了方便和实惠。在新农合实施过程中，形成了三种经办方式：一是由卫生部门专门设立的机构合作医疗管理中心经办；二是由劳动保障部门所属的社保中心经办；三是由保险公司经办，进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管，即所谓“管办分离”模式。

社会保障制度是由社会保险和商业保险共同构筑的，解决农民的医疗保障问题，政府是主角，社会各方的积极参与也必不可少。商业保险机构参与新型农村合作医疗条件具备，优势明显，具有可行性和必要性。然而在现实中，受到地位不明确、经营环境制约等问题的困扰，商业保险机构与新农合的对接表现出起步早、进展慢、模式多、不平衡等特点。

1 商业保险机构参与新农合的现状

早在2002年《中共中央、国务院关于进一部加强农 村卫生工作的决定》就明确提出：经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险。2006年《国务院关于保险业改革发展的若干意见》提出：“积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。2009年新医改方案再次予以明确。这就意味着商业保险机构可以参与新农合基金的管理，提供技术支持，降低成本；可以在新农合基本医疗保障以外，为农民提供多样化的商业健康保险产品和服务，弥补不足；还可以利用自己的资金及网络优势，将社会救助、慈善事业等引入新农合，积极履行企业的社会责任，体现公益性。

1.1 覆盖范围和资金规模不断增长

自新农合开始试点以来，商业保险机构就积极参与了经办工作。据中国保险监督委员会统计，2006年就有6家保险公司在8省份的66个县（市、区）参与新农合试点，参合农民2136万人，共筹资11亿元，医疗补偿金额9.65亿元[2]。2010年1至9月，商业保险机构参与新农合经办业务的县（市、区）已达128个，参合人口3455万，累计新增委托管理资金27.3亿元，赔付与补偿975.3万人次，赔付与补偿金额18.2亿元[1]。

2010年12月，卫生部和中国保监会联合召开“商业保险机构参与新型农村合作医疗经办工作交流会”，要求各地认真贯彻国家医改意见，在确保基金安全、有效监管和新农合制度平稳运行的前提下，积极稳妥地开展委托商业保险机构经办新农合工作，还确定广东省广州市、江苏省江阴市、福建省泉州市和河南省洛阳市为新农合国家级重点联系地区。

1.2 经办方式和服务效能不断提升

商业保险机构参与新农合过程中形成了三种方式：一是基金管理方式。保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用，新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担；二是保险合同方式，政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险，与保险公司签订保险合同，基金透支风险由保险公司承担；三是混合方式，保险公司管理新农合基金，并收取适当管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊。

在具体操作层面，费用低、服务好的商业保险机构一方面参与新农合方案的制定和修改，利用比较完善的医疗险业务管理平台，依靠专业人才队伍，对新农合的患者住院情况、医药费用情况、基金征缴标准等重要指标进行精细测算，帮助政府降低成本，节约开支；另一方面建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员或驻院代表，建立电脑信息技术平台，将参合农民的报销信息传至业务管理中心，经专业人员审核，及时完成报销支付，形成审核报销管理体系；还可以配合政府，制定定点医疗机构管理办法，提供合理管控医疗行为的建议。

1.3 合作模式不断创新

商业保险机构参与新农合是双赢结果。政府通过购买保险机构专业服务的方式实现了公共管理职能,使政府能专注于管理，做好新农合的统筹、规划、组织和监督,提高了行政效率。商业保险机构充分发挥自身优势，通过提供专业化服务，探索出一些让地方政府、主管部门和参合农民多方满意、多方共赢的有效模式。如河南新乡市从2004年开始由保险公司经办新农合，负责8个县区338万农民的报销补偿服务，全市从事这项工作的财政供养人员从519人减至56人，政府支出的管理费用从每年1000万元降到了300万元，这就是“新乡模式”[3]。

又如广东湛江市 2009年将新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，为解决医保报销手续繁琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等问题，湛江市引入商业手段，由保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务，并建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享，实现了“群众不多花一分钱、政府不多出一分钱、居民保障大幅提高、覆盖面更加广泛、医疗服务效率更加提高”，“政府、参保人、商业保险机构和医院多方共赢”。“统一政策、统一核算、统一管理”的商保社保合作新模式。“湛江模式”走出了具有示范效应的第一步，成为新医改的推助器，被称为保险业服务国家医疗保障体系建设的成功实践和典型样本，受到了各级领导的高度评价。2010年10月13日，国务院总理温家宝专门就保险业服务国家医疗保障体系建设的典型样本“湛江模式”做出重要批示：“湛江的做法和经验值得重视，‘湛江模式’不仅是充分发挥商业保险在新医改中积极作用的成功实践，而且是拓展管理民主的有益探索，从这点来说，湛江的做法和经验可供医疗、卫生、教育等部门参考”[4]。

此外，还有广州市番禺区、江苏省江阴市、福建省晋江市、河南省洛阳市等地在委托商业保险机构经办新农合工作方面进行了有益的探索。2011年专业健康险公司与北京市平谷区政府签约“新型农村合作医疗共保联办合作项目”，承担6000万元的基本医疗赔款，成为首家参与北京社会医保管理的保险机构[5]。

2 商业保险机构参与新农合的问题分析

受到商业保险的发展水平、不明朗的政策定位、分散的多头管理体制以及埋单式的医疗付费模式等因素影响，商业保险机构参与新农合如何实现赢利，如何实现保险机构、政府和农民三方共赢，如何提高参与的持久性和稳定性，都是当前亟待解决的问题。

2.1 内部运营不够理想

从纵向看，商业保险机构经办新农合的参合人数、筹资金额和报销比例较几年前都有大幅度增长。但从横向来看，这一水平仍明显滞后于现实需要。据统计，2010年1至9月，商业保险机构参与经办的新农合及新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目合计覆盖1.8亿人，而其中涉及新农合的人口只有3455万[1]。

新农合面临很多亟待解决的问题：农村人口分散，基础医疗设施和人员缺乏；新农合筹资水平低而成本偏高，医疗救助制度还不完善；对定点医疗机构监管力度不够，存在医药费用上涨过快，过度医疗等问题。营利是商业保险机构参与新农合的最终目的，但按照现有模式，留给商业保险机构的获利空间较小，商业保险机构收取的管理费难以补偿其经办成本，在农村的机构网点也无法很快完善，使得参与经办新农合业务的保险机构常陷于亏损状态。

2.2 外部环境不够顺畅

由于缺少制度支持和配套法规，商业保险机构与政府签订委托协议，又与参保农民存在着合同关系，三者之间的责、权、利定位和法律关系不够明确，影响了保险机构的积极性。

地方政府的市场意识不足影响着商业保险机构参与新农合。一些主管部门对商业保险参与新农合认识不统一，重视和支持不够，与保险机构合作松散且不稳定，不能将基金及时足额拨付到位，影响了商业保险参与新农合的推进工作。

地区经济差异也影响着商业保险机构参与新农合。经济越发达地区，保险机构越容易进入。如江苏新农合引入保险公司经办模式，一度居全国最高。在保险业发展相对滞后的地区，商业保险机构公信度不够，宣传力度不够，农民会误认为参保是商业行为，以赚钱为主，从而影响农民的积极性。

3 对商业保险机构参与新农合的几点建议

在“十二五”期间，商业保险机构参与新农合正面临前所未有的机遇。国家有关部门已多次强调：在确保基金安全、有效监管和新农合制度平稳运行的前提下，积极稳妥地开展委托商业保险机构经办新农合的工作。商业保险机构应顺势而为，积极开展这项工作，努力实现社会效益与经济效益的双增长。

首先，商业保险机构应借助政府转变职能的大环境，争取政策支持，与有关部门密切配合，依法经营，规范管理，积极参与新农合，增强控费意识，健全经办网络，提高经办服务水平，扎实做好委托经办工作。这既有助于更好地实现新农合的基本要求，也有助于商业保险机构树立良好的社会形象，为自身发展创造更多商机。

其次，商业保险机构应进一步拓展经办的方式和领域。在当前主要参与基金管理和提供审核报销服务的基础上，商业保险机构要健全网络、提高能力、改进服务质量；要充分利用现有机构、人力资源，参与新农合的筹资过程；要利用其业务经验，参与新农合定点医院的指定过程；要利用保险精算技术和管理经验，充分参与新农合方案的修订过程和行业规范管理标准的制定过程；要利用其较为科学的分析审核制度，管控医疗行为，降低基金运行的风险，防止骗保现象的发生。

另外，作为新农合的主导者,政府应制定和完善政策法规，明确政府部门和商业保险机构的责任，充分认识到新农合作为一种医疗卫生服务，要认真研究医疗服务的需求、供给和监管，符合供求规律，才能实现可持续发展，从而理顺委托经办管理，健全对商业保险机构经办新农合业务的监督管理，提高新农合运行绩效，降低运行成本。

总之，在当前的形势和新医改的要求日愈迫切的今天，我们应当充分认识到：超越部门利益是医疗保障改革成功的关键，商业保险机构参与新农合势在必行，大有可为；商业保险机构需要更加严格的专业监管，相关部门应加强鼓励和引导，建立更为合理有效的机制；商业保险机构应当成为实现多方共赢的“价值创造者”[6]，推动新农合发展，推动中国特色医疗卫生体系的进一步完善。

[1]商业保险机构与新农合携手前行.金融时报,2010-12-24.

[2]毛晓梅.已无退路只能进，保险公司参与新农合为何踌躇？[N].中国保险报,2007-03-18.

[3]王 汉,张 智.新农合新乡模式六年路探[N],中国城乡金融报,2010-06-23(B1).

[4]方 华.盘点2010年中国保险业十大新闻[N].金融时报, 2010-12-28.

[5]崔启斌.北京“新农合”首次引入商业保险机构[N].北京商报,2011-02-21.

[6]孙祁祥,郑 伟.商业健康保险与中国医改——理论探讨国际借鉴与战略构想[M],经济科学出版社,2010:47-48.