从微观层面试论推进公立医院人事制度改革之迫切性

李文辉，刘 颖

（云南省肿瘤医院/昆明医学院第三附属医院，云南 昆明 650118）

2009年起新医改启动，要求公立医院“坚持公益性，发挥积极性”，然而医院激励机制不作为，不能调动医生积极性朝向组织目标，公立医院运行体制机制存在根本问题的同时，人事制度管理已经显得百孔千疮，对改革的需要更加迫切。

1 公立医院人事制度中存在的微观问题

公立医院人事制度中存在的宏观问题显而易见，如体制不顺、补偿不足、管办合一、政事不分、多头管理；管理方式单一和手段陈旧，行政人员人浮于事，效率低下；人力资源管理及配置严重欠缺等等。从微观层面来看。存在以下问题：

1.1 院长无真正意义的人、财、物权

虽然公立医院人事分配制度改革进行多年，但“大锅饭”、“铁饭碗”、“旱涝保收”的情况始终无法突破，必须执行国家和省、市事业单位人事、分配制度方面的有关政策。公立医院实行编制管理，院长没有用人权。收费价格由发改委核准，院长只是执行，工作人员工资多少也是财政确定。

1.2 医院中各级职务能上不能下

医院干部的聘任工作盲目套用政府部门公务员形式，没有建立起完整、健全，公开、公平、竞争、择优和能上能下的用人机制，医疗业务技术和实际工作能力常受忽视。考核流于形式，医院与个人双方也没有责权利的约定，效果不明显，考核结果没有很好地与各类人员的聘任、使用、分配、奖励挂钩。一旦受聘或委任就下不来，不能打破“铁交椅”。平庸无能或犯了错误者调换岗位照样当领导，真正有能力的人又上不去，专业技术人员没有实行真正的聘任制，聘后管理和聘期考核跟不上。工勤人员仍然是“铁饭碗”，个别表现很差或不适合工作需要的人员，很难令其下岗、待岗。

1.3 医院各类人员能进不能出

实行了几年的公立医院人事制度“全员聘用制”改革，实际上是对原事业单位“干部”和职工的一种形式，往往是人事部门按照上级厅局单位要求出台文件、制作表格、证书，由职工填写，院长盖章发放而已，然后年终汇报“完成了多少多少项年度改革工作”。最终无实质作用，人员一旦以“正式”身份进入，就不可能清退。部分单位基于内部分配需要进行岗位聘任和岗位测评，但多数是以现有编制设岗，流于形式，无工作分析和岗位评价，不能达到真正的人员流动，尤其是一些“富余人员”。

1.4 假聘用和真聘用人员之间的矛盾

除对现有国家编制人员完成“全员聘用”外，许多公立医院也确实开始了真正意义的聘用制，特别是以“合同制用工”的方式聘用临时医生和护士。这些临时聘用的医生和护士在医院工作岗位、职责与正式员工一样，得到的报酬却相差很多，地位较低下，政治、福利和其它待遇方面容易被“边缘化”，这部分人心理不平衡，敢怒不敢言，容易与正式职工产生较强的矛盾和对峙。他们责任心、上进心不强、稳定性差、随意性大、易于流动不好管理，存在医疗安全隐患，有些人员抱有不满情绪离开后在社会上造成负面影响。

1.5 无作为的“三级医师”制度

公立医院实行国家事业单位制度，在岗或退休后待遇主要按职务、职称、工龄认定，职称晋升又依据个人学历、资历等基本条件，造成医务人员和员工“混资历”现象严重。到年限晋职称，晋不了职称混工龄。职称晋升中论资排辈、年龄设限、机制不健全、人才出口封闭等不利于人才发展的障碍及人事制度改革缓慢造就了大批知识老化、技术水平不高，临床思维和解决问题能力不强的“三级医师”[1]。

部分这样的“三级医师”年轻时曾经无视上级医师或认为医疗之不合理，但由于医疗传统制度的延续和当时无过多的利益冲突，“三级医师负责制度”执行依然尚好。随着晋职晋升制度弊端的沉积，公立医院医师人力资源结构越来越不合理，高、中、初三级卫生技术人员构成比倒挂为1:0.43:0.15[2]，医院规模扩张而编制限制，一线医务人员明显不足，出现“三级医师负责制度”如同虚设的局面。经常会形成三级医师单干，或仅有一名下级医师的境地。加上其他利益方面原因，三级医师对下级医师常常会有无可奈何的情况，上级无威信，下级无规矩。下级医师对三级医师的指示可以应付了事，也可以拒不理睬，甚至病房管理都会“划地为界”，手术台上发生争议或争吵，有下级医师竟然能够迫使上级医师就范从事下级医师的职责工作。这些客观现实的情形最终造成一代又一代“科主任管不了三级医师, 三级医师管不了二级医师，二级医师管不了一级医师”的恶性循环。

1.6 灰色激励成为潜在动力

人力资源管理与绩效制度有着密切的联系。世界银行经济学家指出：公立医院效率低下、患者不满、资源浪费、人才流失等问题是由其不能根据医院的绩效进行赏罚、无改变医院行为的有效措施、缺乏改善绩效的运行动力等特定制度环境所引发的[3]。我国目前公立医院运行管理虽有以上制度环境特征，但医疗效率却不低下，近年来规模扩张、病人收治大幅度增加，大型公立医院的医生也很少有自愿离开到私立医院的。

公立医院实际存在着两套绩效激励指标：正式组织指标(绩效评价指标)和非正式组织指标。就前者绩效奖金而言，不同医院或科室从千元到万元不等；后者包括临床、医技等一线工作人员的“红包”、不合理用药、检查和药品回扣、收治病人给予“介绍费”等的“灰色收入”，十分难以计算，但可以肯定，全国范围统计，即使目前情况下国家财政都无能补贴，更不用说公立医院改革后国家还必须承担“补偿机制”的支出。多数公立医院管理者深知医院收入的提高主要并非是医院绩效政策的激励结果，而是医生那些“灰色收入”的诱惑。千元扣款的处罚仍不能“大见成效”或“初见成效”，足可见这“一点点”灰色收入俨然已成了支撑公立医院医师积极性的主要动力。

这种个人的行为与期望和以工作岗位、职责范围便利谋取私利的现象进一步增加了对医务人员人事管理的难度，弱化了医务人员接受培训、晋升的进取心。一些医院医师晋升为三级医师后不愿被聘任，因为二级医师有更多的实惠；医师拒绝进修、不愿提升；一些医生只愿坐门诊，不愿下病房，原因是：门诊病情轻，责任小，开药就有“回报”；临床医师冷漠管理、行政中层干部选拔受到冷遇出现尴尬的情况。

2 推进公立医院人事制度改革之迫切性

目前，“4成以上居民不满意医疗服务，医疗质量和安全问题比较突出，服务方式和态度距离群众要求有较大差距，医患关系存在局部不和谐的严重问题”[4]。卫生部《2010年卫生工作要点》的通知，提出“开展公立医院改革试点，加强医疗质量管理和医疗服务监管”。全国卫生工作会议出台“改进公立医院服务管理意见”及“关于公立医院改革试点的指导意见”等等，足可见对医改工作的重视。

卫生部部长陈竺和党组书记张茅分别指出，“要用3年时间在五个重点领域取得突破，让群众得到‘看得见、摸得着’的实惠，时间更加紧迫，任务更加繁重，压力更加巨大”[5]，“深化医改是从制度层面解决长期积淀下来的体制性、机制性、结构性矛盾，直接涉及到方方面面的利益调整，有些利益关系已经相当牢固，需要下大力气进行改革”[6]。“2010年是全面推进医改的攻坚之年”[6]，公立医院将推行住院医师规范化培训制度；开展临床路径管理试点工作；探索建立电子病历，并与居民健康档案相对接；扩大医师多点执业试点，鼓励高年资医师到基层服务的一系列措施。

客观地说，这一切都是美好的愿望和计划而已，怎样做到？如何实施？需要政策作保障。2005年，国务院发展研究中心课题组“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”[5]的报告就提出“新一轮的医疗体制改革即将启动”，舆论界也强调公立医院人事分配制度改革的迫切性与可行性。6年过去了，诚如网友声称的“年年喊改，年年改，改了之后还要改，但结果怎么样？患者说费用贵，看病难；医生说工作环境差，待遇低。问题在哪？其实大家都清楚，可就是没有人去做点事实”。所以，现在的问题不是改不改，而是迫切需要实实在在地改。

归根到底，坚持公立医院的公益性质，合理布局、优化结构、形成科学规范管理体制与补偿、运行、监管机制等大的原则确定后，不解决公立医院人事制度深层次问题，调动公立医院医务人员的积极性，公立医院服务管理等一系列改革就不可能成功。因此，创新公立医院体制机制，建立富有效率的公立医院服务体系急切需要解决包括以上提到尖锐而深刻的矛盾，推进人事制度改革，充分调动医务人员的积极性，把目标实现实实在在地落实到每个人的身上。

3 结语

2010年2月23日国家五部门发布《关于公立医院改革试点的指导意见》并确定试点范围。实际上，昆明、成都、深圳、厦门等各地早已经开始了公立医院改革试点，昆明医师多点执业，还医生以“自由身”；成都率先成立“医院管理局”，1月5日正式启动“管办分离”；深圳建立法人治理结构，取消人事编制，实行员工“同工同酬”等，各地全面推行院长负责制，以人事制度和分配制度改革为突破口，砸坏“铁饭碗”，将“单位人”变为“社会人”，事业单位建立全员聘用制和绩效工资制。2011年国家深化事业单位制度改革正式启动，轰轰烈烈的公立医院改革风暴即将来临。

[1]李文辉.新医改后大型公立医院医务人员的激励管理[D].昆明:云南大学硕士研究生学位论文集,2005:10.

[2]中国医师协会.中国医师人力资源发展研究阶段性报告[R].北京：2004-06-24.

[3]Melitta Jakab, Abril Harding, Alexander Preker,et al.Module on Organizational Reform and Management of Public：Providers:Focus on Hospital［R].Washington: The Word Bank,2000.

[4]陈 竺.以深化医药卫生体制改革为中心，全面做好卫生工作努力提高全民健康水平——在2010年全国卫生工作会议上的工作报告[R].北京：2010-01-05.

[5]张 茅.在2010年全国卫生工作会议上总结讲话[R]. 北京:2010-01-06.

[6]国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议[R].北京:2005-07-29.