Peutz-Jeghers综合征58例临床分析

赵 晓,周 平,毛高平,朱 鸣,曹传平,宁守斌

中国人民解放军空军总医院消化内科,北京 100042

Peutz-Jeghers综合征(PJS)是一种常染色体显性遗传性疾病,以皮肤黏膜黑褐色斑、胃肠道多发错构瘤性息肉及恶性肿瘤易感性为主要特点[1]。目前内镜下切除胃肠道息肉是主要治疗手段,但由于胃肠息肉具有较高的增殖倾向,许多患者常因肠套叠反复发作而多次手术治疗,因此探讨适宜的临床治疗策略具有十分重要的临床意义。本研究回顾性分析 2003年 ～2010年 5月在我院确诊的 58例 PJS患者的临床资料,对其临床特点及诊断治疗方法进行总结,完善 PJS的诊治及随访方法,探讨合理的PJS临床治疗策略。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例,男33例,女25例;本院首次就诊年龄10～49岁,平均(23.8±7.6)岁;发病年龄:出生后数月 ～27岁,其中 ＜2岁 7例(12.07%),2～10岁 20例(34.48%),11～20岁 24例(41.38%),21～27岁7例(12.07%)。20岁前发病为主(51例,87.93%)。

1.2 病例入组标准 经临床及病理诊断为Peutz-Jeghers综合征的住院患者,内镜检查时行息肉治疗。

1.3 主要临床表现

1.3.1 黑褐色素沉着:58例患者口唇及颊黏膜均表现为不同程度的色素沉着,54例患者手指末端(尤为掌侧面)、43例足趾末端、1例颜面部、1例鼻孔散在不同程度的黑褐色斑。黑斑出现大多早于症状出现(55/58)。黑斑多在 10岁前发现(51/58),其中出生时发现黑褐色素沉着 4例,出生 ～1岁 18例,2～5岁20例,6～10岁 9例,10～20岁 4例,20岁之后发现 4例。黑斑多起自口唇,逐步发展到四肢末端及其他部位,且随年龄增长颜色逐渐加深。

1.3.2 首发症状:Ⅰ.腹痛(42例),多数表现为痉挛性疼痛,间断发作,或伴有腹胀、腹泻、恶心、呕吐等;Ⅱ.口唇黑斑7例;Ⅲ.肿物自肛门部排出(4例);Ⅳ.便血(2例);Ⅴ.恶心、呕吐(2例);Ⅵ.腹胀(1例)。

1.4 家族史 本组18例(31.03%)有明确家族史,家族类似病人中 3例仅表现为口唇黑斑,尚无其他症状,1例父亲因胃癌去世。1例母亲因乳腺癌去世。

1.5 手术史 本组52例患者既往多因肠息肉引起的肠套叠而行手术治疗,共行手术治疗 81次,其中经历1次手术者32例,2次手术者12例,3次手术者 7例,4次手术者 1例。其中,31例因肠套叠引起的部分缺血坏死行肠管部分切除术;11例因息肉过大难以镜下切除而行手术治疗。其中,5例患者在息肉镜下治疗后出现肠穿孔(4例)、息肉残端活动性出血(1例)行手术治疗;1例患者因息肉过大行手术治疗后 8天低位性肠梗阻、急性胆囊炎及肝脓肿再次手术。

1.6 合并其他疾病 2例女性患者合并卵巢囊肿,2例患者合并肝血管瘤,3例患者合并胆囊息肉。

1.7 实验室检查

1.7.1 血常规检查:20例患者血常规表现为小细胞低色素性贫血。

1.7.2 大便常规及便潜血检查:18例患者大便潜血阳性。

1.7.3 肿瘤全套:2例患者CA-199、CA125、CA 153明显升高,其余患者正常。

1.7.4 其他:血生化及尿常规未见明显异常。

1.8 影像学检查

1.8.1 腹部超声检查:3例患者合并胆囊息肉。

1.8.2 消化道钡餐造影检查:5例患者既往行全消化道钡餐造影检查示:在胃及小肠可见散在大小不等的类圆形或圆形充盈缺损。

2 结果

2.1 内镜检查及治疗 本组58例患者在本院先后进行内镜检查 168人次:9例患者行电子胃镜检查 12人次,10例患者行电子肠镜检查 14人次,56例患者行经口小肠镜 88人次,46例患者行经肛小肠镜 54人次。

58例患者经内镜检查均发现胃肠道多发性息肉,其中 8例患者胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠及直肠均可发现大小不等的息肉。息肉易发生的部位依次为:空肠近段(49例)、十二指肠(44例)、结肠(41例)、胃(40例)、回肠远段(37例)、空肠远段(36例)、回肠近段(29例)、直肠(17例)、盲肠(10例)。

58例患者在我院先后行内镜检查共计 168次,镜下切除 1 497枚大小不等的胃肠息肉。其中电子胃镜12人次切除 113枚胃息肉,电子肠镜 14人次切除 63枚结直肠息肉,经口小肠镜 88人次切除 917枚小肠息肉,经肛小肠镜 54人次切除 404枚小肠息肉。

我们将本组病人按年龄分成 3组,即 0～20岁、20～30岁、≥30岁。内镜检查时发现,息肉的大小及数目随年龄呈下降趋势,≥30岁患者息肉数目及大小明显低于 ＜30岁的患者,经内镜或手术切除后息肉生长速度也随年龄增长逐渐减慢。

2.2 并发症

2.2.1 息肉残根出血:内镜下行息肉切除术,其中32枚息肉残根存在不同程度的渗血,息肉大小范围在1.0～6.5 cm,大多≥4 cm。镜下予以APC、高渗盐水+肾上腺素黏膜下注射及钛夹夹闭止血治疗,均成功止血。

2.2.2 不完全性肠梗阻:1例患者肠息肉切除术后6 d进流质食物后出现腹胀、排气减少,予以胃肠减压、禁食、补液治疗后病情缓解。

2.2.3 肠穿孔:4例(4/168人次)患者行小肠息肉切除术后30min～3 d发生肠穿孔,急诊行小肠修补术。

2.2.4 消化道出血:5例患者行息肉切除术后 1～3 d出现鲜血便,予以禁食、止血、补液治疗后痊愈。

2.2.5 角膜炎:4例患者术后合并暴露性角膜炎,给予左氧氟沙星滴眼液治疗后缓解。

2.2.6 息肉过大行手术治疗:11例患者因息肉过大(直径4～8 cm)、基底部较宽(基底最大4 cm×2 cm)等行手术治疗,术中辅以内镜检查并切除小肠息肉。其中 2例患者息肉怀疑癌变后经病理证实,其中 1例已发生肝脏及腹腔广泛转移。

2.3 病理结果 本组中58例患者在本院共进行病理检查68次,其中PJ息肉52次,即腺管上皮增生,腺管延长、扭曲、分支及不同程度的出芽,黏膜下平滑肌增生,可见分化良好的平滑肌束和间质呈分支样网状结构伸入息肉内,而息肉上皮组织退至黏膜肌层或其以下,形成错构瘤样改变。腺瘤 4次,炎性息肉 11次。其中有 2例患者发生癌变,1例为十二指肠隆起型黏液腺癌,侵至浆膜外脂肪组织;1例为十二指肠高分化腺癌侵至深肌层,大网膜肝转移性中分化腺癌,部分呈黏液腺癌。

3 讨论

PJS目前认为位于人类染色体19p13.3的LKB1基因发生突变导致了 PJS的发生[2]。临床特点可以归纳为以下几点:①皮肤黏膜色素沉着,为PJS特征性的表现之一,几乎所有的病例口唇部都表现为不同程度的色素沉着。色斑还见于指趾末端、颊黏膜、颜面部等。本组 58例患者口唇部均有色素沉着的发生,其中1例患者鼻孔内散在不同程度的黑褐色斑。②消化道多发息肉。息肉在整个胃肠道均可分布,最常见于小肠,尤以近段空肠为主,其次为结肠、胃、直肠,与文献报道[3-5]相符。③家族遗传史。PJS为常染色体显性遗传,有较高的外显率。本组家族史阳性者占31.05%。④恶性肿瘤易感性。本组 2例患者发生腺癌,其中 1例已发生肝脏及腹腔广泛转移,癌症发病年龄分别为 21岁、39岁。

临床上PJS患者多数表现为无明显诱因的腹痛,初期腹痛多能耐受或经保守治疗可缓解;但随病程的延长,因消化道息肉大、数目多常并发肠套叠、消化道出血等。本组有 52例患者既往因“肠套叠”行手术治疗81人次。

PJS的诊断标准[6]如下:①胃肠道≥3个息肉,且组织学符合PJS的特点[即:起源于黏膜肌层的平滑肌像树枝样延伸至息肉的黏膜下层,称之为 PJ息肉(PJP)];②具有PJS家族史且伴有PJP的发生;③具有PJS家族史且典型的皮肤黏膜色素沉着;④典型的皮肤黏膜色素沉着且伴有PJP的发生。

皮肤黏膜色素沉着极少恶变,除有美容需要的患者,一般无需处理。目前对于皮肤黏膜色素沉着尚无标准的治疗方法。QSRL(Q-转换红宝石激光器)用于黑斑的治疗,但需长期随访观察QSRL对于治疗PJS黑斑的疗效[7]。皮肤镜对于 PJS的早期诊断有一定的辅助作用:研究发现PJS患者发现在色素沉着点的皮肤处,皮肤呈平行纹型[8]。

对于无症状的PJS患者多主张观察治疗,密切随访,尽量在内镜下高频电凝圈套/电灼切除息肉。出现肠套叠等并发症的患者常需手术治疗,根据不同情况选择不同的手术方式。本组 58例患者共行内镜检查168次,其中 58例患者行内镜下息肉摘除术,共切除大小不等息肉 1 497枚,术后 32例息肉残根出血,术后活动性出血1例,术后30 min内并发穿孔2例,本组 2例术后 2～3 d出现肠穿孔,因此,内镜检查治疗的同时要注意及时止血,避免肠穿孔的发生,术后患者应适当休息,禁食至少 3 d以上,营养支持,根据病人情况可酌情给予常规止血治疗。

本组PJS家族史阳性率为31.03%,其阳性患者发病的中位年龄 12.5岁,其阴性患者发病的中位年龄13.5岁,目前数据尚不能证明两者的差异有统计学意义。

由于小肠镜的广泛应用,PJS息肉镜下切除治疗成为主要的治疗手段,而不是以往的手术治疗。因此,加强对已确诊的PJS患者的常年随访及癌症检测具有重要的意义。据此建议:①10～20岁PJS患者常规或息肉摘除半年行内镜检查;② 20～30岁患者根据既往病情可选择在半年至1年常规行内镜检查;③30岁以上患者每年常规行内镜检查;④20岁以上患者每年行肿瘤筛查。男性每年行睾丸检查 1次,如有异常行 B超检查。20岁以后女性病人每年行乳腺检查及妇科检查(宫颈涂片、子宫内膜活检、及盆腔B超),每2年行乳腺钼靶照相[9]。⑤家族史阳性患者发病年龄相对较早,建议其子女在 10岁行常规内镜检查,及时发现及处理病变,避免肠套叠、出血等并发症的发生。

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