肝癌局部消融治疗规范的专家共识

中国抗癌协会肝癌专业委员会中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会中华医学会肝病学分会肝癌学组

局部消融治疗是在影像技术的引导对肿瘤靶向定位,用物理或化学的方法杀死肿瘤组织;影像引导技术包括超声、CT和MRI;治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。局部消融治疗的特点:一是直接作用于肿瘤,具有高效快速的优势;二是治疗范围局限于肿瘤及其周围组织,对机体影响小,可以反复应用[1]。局部消融治疗在过去的20年左右发展迅速,已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段,而且由于其疗效确切,特别是在小肝癌的治疗方面,射频消融疗效与手术切除相近,因此,被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一[2-4]。

为了推动肝癌局部消融治疗的规范化,中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起,组织外科、肿瘤、超声、介入等多个学科的专家参与,起草制订了《肝癌局部消融治疗规范的专家共识》,供临床医师参考。

一、治疗原理及分类

局部消融治疗按其原理可以分为化学消融治疗和物理消融治疗。化学消融是指用化学的方法(即往病灶内注入化学物质如无水酒精、乙酸等)使局部组织细胞脱水、坏死、崩解,从而达到灭活肿瘤病灶的目的,目前应用于肝癌治疗的主要有瘤内无水酒精注射(percutaneous ethanol injection,PEI)、瘤内无水乙酸注射(percutaneousacetic acid injection,PAI)等。物理消融则是通过加热局部组织或冷冻局部组织灭活肿瘤病灶的治疗方法,主要有射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)、微波固化术(microwave coagulation therapy,MCT)、冷冻治疗(cryoablation)、聚焦超声消融(high intensive focused u ltrasound,HIFU)、激光消融治疗等。

本规范以下部分以射频消融术为代表,适合于微波固化术,并可为其他局部消融治疗方法提供参考[5]。

二、治疗原则

射频治疗前须充分评估患者病情及肿瘤生物学行为(预测可行性及治疗效果,确定治疗及联合治疗措施、步骤);治疗前充分影像学评估,根据肿瘤浸润范围、位置等制定治疗方案、策略,保证足够的安全范围,尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗;选择适合的影像学引导路径,并监控治疗过程;适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。

三、适应证和禁忌证

1.适应证:(1)单发肿瘤,最大直径≤5 cm;或者肿瘤数目≤3个,最大直径≤3 cm;(2)无脉管癌栓、邻近器官侵犯;(3)肝功能分级Child-Pugh A或B级,或经内科治疗达到该标准;(4)不能手术切除的直径＞5 cm的单发肿瘤或最大直径 ＞3 cm的多发肿瘤,局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。

2.禁忌证:(1)肿瘤巨大,或者弥漫型肝癌; (2)伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯;(3)肝功能Child-Pugh C级,经护肝治疗无法改善者;(4)治疗前1个月内有食管(胃底)静脉曲张破裂出血;(5)不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常,有严重出血倾向者; (6)顽固性大量腹水,恶液质;(7)活动性感染,尤其是胆道系统炎症等;(8)严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭;(9)意识障碍或不能配合治疗的患者。

第一肝门区肿瘤为相对禁忌证;肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证;伴有肝外转移的病灶不应视为禁忌,仍然可以采用局部消融治疗控制肝内病灶情况。

四、术前准备

1.治疗前完善检查:血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片、超声检查,必要时进行心、肺功能检查。

2.超声(有条件者尽量选择超声造影检查)、肝三期CT/MRI等评价肿瘤情况,选择合理的引导方式和消融治疗仪器。

3.明确诊断,必要时行穿刺活检,诊断标准参照文献[6]。

4.手术区和穿刺部位备皮。

5.消融仪器的准备:治疗前先检查消融治疗仪器是否处于工作状态、能否正常工作、电极或线路是否准备好等。

6.签署手术知情同意书:手术治疗前每位患者签署知情同意书,告知手术过程、风险及预后可能,充分知情同意。

五、治疗程序

肝癌局部消融治疗可以经皮、经腹腔镜或开腹手术进行。

1.经皮肝癌局部消融治疗(超声或CT引导):(1)术前禁食8 h,详细超声检查(或阅读CT片),明确肝脏病灶情况,制定合理的进针路径和布针方案。(2)麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。(3)手术区域常规消毒、铺巾。(4)再次全面超声或CT扫描,确定进针点、进针角度、布针和布针方案。尽量选择先经过部分正常肝脏,再进入肿瘤。(5)尽量选择肋间进针,在超声/CT引导下,尽量选择先经过部分正常肝脏、再进入肿瘤的路径。穿刺应准确定位,避免反复多次穿刺导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等;如果进针过深,不应直接将电极针退回,而是应该在原位消融后,再退针重新定位,避免肿瘤种植;一般情况下,应先消融较深部位肿瘤,再消融较浅部位肿瘤。(6)参照各消融治疗仪的说明,进行消融治疗,逐点进行。为确保消融治疗的效果,消融范围应该力求达到0.5 cm的安全边界,一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生;消融完成后,争取在拔针时进行针道消融,防止术后出血和肿瘤沿针道种植。(7)治疗结束前再次超声/CT全面扫描肝脏,确定消融范围已经完全覆盖肿瘤,力求有 0.5～1.0 cm的安全消融边界,排除肿瘤破裂、出血、(血)气胸等并发症可能。

2.经腹腔镜手术局部消融治疗(适用于肿瘤位于肝包膜下,或者邻近胆囊、胃肠等,或者超声/CT显示不清或难于经皮穿刺者):常规腹腔镜操作,必要时游离肝周韧带及组织,暴露肝脏及肿瘤;必要时,应用腹腔镜超声扫描确定肿瘤数目及部位;分离并隔离保护周围正常组织器官;将射频针经皮穿刺入腹,并在腹腔镜直视下或者腹腔镜超声引导下将电极针插入肿瘤内,按预定方案布针,消融治疗;消融过程中可(应用止血钳等器械)间断、多次阻断入肝脏血流,以提高消融效率,增加消融范围;消融完成后仔细检查,确定无活动性出血及邻近器官损伤。

3.开腹局部消融治疗(适用于上述 2种方法难以实行,或者手术探查发现肿瘤无法切除者):常规开腹;游离肝周韧带,暴露肿瘤;保护周围正常组织器官;术中在超声引导下将电极针插入肿瘤内,按预定方案布针,消融治疗;消融过程中可间断、多次阻断入肝脏血流,以提高消融效率,增加消融范围;消融完成后仔细检查,确定无活动性出血及邻近器官损伤;关腹。

4.术后常规禁食、监测生命体征 4 h,卧床 6 h以上,注意监测血常规、肝肾功能等。并给予保肝、预防感染、镇痛、止血等治疗,预防并发症的发生;发生并发症应积极处理。

六、并发症的预防和处理

并发症的分类及分级:可以分为轻度并发症和重度并发症。

轻度并发症(minor comp lication):A级:无需治疗,无不良后果;B级:需少许治疗,无不良后果,包括仅需一夜的观察。

重度并发症(major complication):C级:需要治疗,住院时间延长＜48 h;D级:需要大量治疗,增加了医护级别,住院时间延长＞48 h;E级:导致了长久的后遗症;F级:死亡。

据文献报道,射频消融具有很高的安全性。文献报道:死亡率为0～1%,并发症发生率为0～12%。轻微并发症发生率约为4.7%,主要有发热、疼痛、皮肤浅Ⅱ度烧伤、少量胸腔积液、少量气胸等;严重并发症发生率约为 2.2%,主要有感染、消化道出血、腹腔内出血、肿瘤种植、肝功能衰竭、肠穿孔等[7]。充分术前准备、严格操作规范、准确定位和减少消融次数是降低并发症发生率的重要因素。

常见并发症及其处理:

1.消融后综合征:主要表现为发热、疼痛等,少见的有血尿、寒战等,具体原因不明。处理主要包括术后加强监护、输液、止痛及对症处理,定期检测肝肾功能。

2.感染:主要有肝脓肿、穿刺点感染等。预防:严格无菌操作,术后可应用抗生素预防感染。

3.消化道出血:主要原因是食管下段静脉曲张出血或者应激性溃疡出血。预防和治疗:伴有严重门脉高压的患者,术前先处理门脉高压;术后常规使用制酸剂,预防应激性溃疡出血。出血后治疗:监测生命体征,禁食,积极扩容、输液、止血、输血、制酸、升压等,必要时内镜下止血。

4.腹腔内出血:临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时,常有腹胀、腹痛,严重时有冷汗、血压下降及休克症状。原因主要是肿瘤较为表浅,穿刺后肿瘤破裂;或者患者凝血功能差,肝脏穿刺点出血。预防:严格掌握适应证,对于肝硬化凝血功能差的患者,纠正后再治疗;对于表浅病灶,最好采用腹腔镜下或者开腹直视下进行,经皮射频治疗时,尽量减少穿刺次数,针道消融,消融结束后应再次超声或者CT扫描,排除有无肿瘤破裂、出血等表现。治疗:监测生命体征,积极扩容、输液、止血、输血、升压等,必要时手术探查止血。

5.肿瘤种植:主要为反复多次穿刺造成。预防:穿刺应准确定位,避免反复多次穿刺;如果进针过深,不应直接将电极针退回,而是应该在原位消融后,再退针重新定位。

6.肝功能衰竭:主要原因是治疗前肝硬化程度严重,肝功能差;或者发生严重并发症(如感染、出血等)。预防和治疗:严格掌握适应证,肝功能Child-Pugh C级、大量腹水、严重黄疸等病例均为禁忌证;术后注意预防其他并发症的发生,预防感染,积极保肝治疗。

7.邻近脏器损伤:肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位时,进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管。对于这些部位的肿瘤,应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下射频消融治疗,对邻近的脏器进行隔离保护。

七、疗效评价及随访

治疗后1个月复查肝三期CT/MRI,或者超声造影,以评价消融治疗的效果。

1.完全消融(complete response,CR):肝脏三期CT/MR或者超声造影随访,肿瘤所在区域为低密度(超声表现为高回声),动脉期未见强化。

2.不完全消融(incomplete response,ICR):肝脏三期CT/MR或者超声造影随访,肿瘤病灶内局部动脉期有强化,提示有肿瘤残留。

对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗,若两次消融后仍有肿瘤残留,则确定为消融治疗失败,应该选用其他的治疗手段[8]。

八、随访

术后前2个月每月复查肝三期CT/MRI,或者超声造影,以及肝功能、肿瘤标记物等,观察病灶坏死情况和肿瘤标记物的变化。之后每 2～3个月复查肿瘤标记物,超声造影,或者肝三期CT/MRI(超声造影和CT/MRI相间隔)。两年后每3～6个月复查肿瘤标记物,彩超造影,或者肝三期CT/MRI(超声造影和CT/ MRI相间隔)。根据随访结果判断肿瘤复发和进展情况如下:

1.局部肿瘤进展(local tumor progression):肿瘤完全消融后,在消融灶的边缘出现新的病灶,新病灶与消融灶相连。

2.新病灶(new lesion):肝内其他部位新发生的病灶。

3.远处转移(distant recurrence):出现肝外的转移灶。

九、其他

1.高风险部位肿瘤的射频消融治疗:肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位,均为危险部位。这些部位的肿瘤接受射频消融治疗存在热损伤邻近脏器或脉管、肿瘤破裂、出血等风险,因此要特别小心。

对于高风险部位的肿瘤,应该尽可能采用在腹腔镜下或者开腹手术直视下进行消融治疗,以便对邻近的脏器进行隔离保护。也有在人工胸水、人工腹水,或者特殊的手法(如提拉法)下行射频消融治疗的报道。

尽管如此,文献报道危险部位肿瘤射频消融治疗的疗效与其他部位的肿瘤治疗的差异无统计学意义。

2.大肝癌的射频消融治疗:目前应用的射频消融治疗仪一次消融能够达到的消融范围一般为 3.0～5.0 cm,所以对于＞5.0 cm的肿瘤,单点射频治疗较难达到完全消融。文献报道采用多面体几何模型多针多点治疗大肝癌的布针方案,进行反复多次的消融,可以使消融范围达到7.0 cm以上[9]。

3.射频联合其他治疗方法:据文献报道,射频消融联合肝动脉栓塞化疗、瘤内无水酒精注射等,可以提高疗效[10];特别是对于肿瘤 ＞3 cm或者多个肿瘤,联合治疗是最合理的选择。对于射频消融治疗失败者,应选择其他治疗方式,如手术切除、肝动脉栓塞化疗、分子靶向药物如索拉非尼等;伴发远处转移者,应考虑联合应用有效的全身性药物治疗。

参与制定专家:吴孟超(第二军医大学东方肝胆外科医院)、汤钊猷(复旦大学肝癌研究所、中山医院)、叶胜龙(复旦大学肝癌研究所、中山医院)、樊嘉(复旦大学肝癌研究所、中山医院)、秦叔逵(解放军八一医院)、杨甲梅(第二军医大学东方肝胆外科医院)、陈敏山(中山大学肿瘤防治中心肝胆科)、陈敏华(北京大学临床肿瘤学院超声科)、吕明德(中山大学附属第一医院肝胆外科)、马宽生(第三军医大学西南肝胆外科医院)、吴育连(浙江大学医学院附属第二医院外科)、陈夷(第二军医大学东方肝胆外科医院超声介入科)、钱国军(第二军医大学东方肝胆外科医院超声介入科)、卢实春(首都医科大学附属北京佑安医院肝胆外科)、郑加生(首都医科大学附属北京佑安医院微创介入治疗中心)、孙文兵(首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区外科)、邹英华(北京大学第一医院介入血管外科)、梁惠民(华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科)、黄志勇(华中科技大学同济医学院附属同济医院外科)、韩新魏(郑州大学第一附属医院影像介入科)、经翔(天津市第三医院超声科)、潘宏铭(浙江大学医学院邵逸夫医院肿瘤内科)、蒋天安(浙江大学医学院附属第一医院超声影像科)、梁萍(解放军总医院超声科)、任正刚(复旦大学肝癌研究所、中山医院)、张耀军(中山大学肿瘤防治中心肝胆科)

(执笔:陈敏山、陈敏华)

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