ESD在治疗早期胃癌及癌前病变中的应用

郝晋雍，黄晓俊

兰州大学第二医院消化科甘肃省消化系肿瘤重点实验室，甘肃兰州730030

胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，据2000年资料统计，全球每年新发胃癌87万例，占所有新发癌症病例的9%，仅次于肺癌、乳腺癌和肠癌，居第4位。每年约有64万人因胃癌死亡，居癌症死因的第2位［1］。恶性肿瘤是中国人口的第二大死因，胃癌死亡居恶性肿瘤死亡首位，是威胁我国人民生命健康最严重的恶性肿瘤之一。由于病情发展快，发现症状后如不进行治疗，90%以上患者在1年内死亡。

胃癌呈现明显的地区分布差异，高发区与低发区发病率相差近10倍，高发区包括日本、中国和中南部美洲的大部分地区。甘肃是我国胃癌高发地区之一。也是甘肃省人群的首位死亡原因［2］。河西地区是甘肃省胃癌高发区，有研究显示该地区胃癌的高发年龄在40～69岁，且有年轻化趋势［3］。

消化道肿瘤严重危害人民健康，外科手术仍然是目前的主要治疗手段，但通过外科手术对胃癌进行根治的仅占1/3，术后5年生存率仅25%［4］，主要原因是对早期胃癌的漏诊、误诊。早期胃癌的临床症状不明显，大规模观察研究指出约70%的早期胃癌患者无贫血、咽下困难和体质量减轻等症状，且常规检查对早期胃癌的检出率低。因此早发现、早诊断和早治疗对于早期胃癌患者尤为重要，对我国的卫生防治工作意义重大。

目前，胃镜结合病理组织学检查是诊断早期胃癌的有效手段。我国目前对早期胃癌的定义仍沿用日本内镜协会的定义，即癌组织仅侵犯黏膜及黏膜下层而未达到肌层，不论有无淋巴结和远处转移。胃癌前病变包括慢性萎缩性胃炎、肠型化生和胃黏膜上皮异型增生。虽然不是全部癌前的病变都能发展成为胃癌，但从胃癌的预防及早期发现角度，对这类病变应当认真对待。正确掌握癌前病变的诊断和合理的处置，特别是对重度的或疑似癌变的异型增生，采用手术切除或内镜进行处理的治疗手段，对患者的健康及我国有限的医疗资源均有重要意义。

目前我国外科对于早期胃癌的治疗依据2009版NCCN胃癌临床实践指南中推荐的胃切除术及淋巴结清扫D1/D2两种手术方式。对于早期胃癌，2009版指南将T1分期又细化为T1a和T1b，原位癌(Tis)或T1a期胃癌可以采用内窥镜下黏膜切除术或仅行手术治疗。胃癌外科根治术及淋巴结清扫术曾被认为是早期胃癌的首选治疗，黏膜内癌和黏膜下癌的外科根治术后5年生存率高达99%、96%，但根治手术相关并发症发生率及死亡率分别高达43%和6．5%［5-6］，外科根治切除术后常并发早饱、吞咽困难、反流、腹部不适等症状，生活质量与进展期胃癌相似［6］。并且治疗胃癌前期病变和早期胃癌高昂的手术费用，手术所造成的创伤，较长的恢复时间给广大患者增加了身体、精神和经济负担。

内窥镜手术切除，无论是EMR或ESD，现已在日本和韩国广泛应用，在我国一些大型医院开展较多，并且在世界范围内被越来越多的权威机构认可。内镜下治疗早期胃癌的报道最早见于1974年［7-8］。内窥镜下黏膜切除术现有两种方式:内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)。EMR技术在1984年被首次报道，当时被称为“剥离活检(strip biopsy)［8］”。ESD技术是由EMR发展而来，是近几年才被应用于临床的一项新内镜治疗技术，这项技术开始有很多别名，如裁剪型EMR、剥落型EMR和圆周切除型EMR，于2003年正式命名ESD。尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀(insulated．tip knife，IT刀)的发明使医生对更大的胃肠道黏膜病变进行一次性完整切除成为可能［8-11］。1999年日本专家Gotoda等［6，8］首先报道了使用IT刀进行病变的完整切除。ESD技术经历了近十年的快速发展，其内镜下电刀的类型由最早、最常应用的IT刀发展到现在的针刀、hook刀、flex刀、triangle-tipped刀、flush刀和德国爱尔博(ERBE)公司新近研发的海博刀［5，12］。并且这些器械在ESD治疗中经常联合应用，不仅避免了单一器械的弊端，还在很大程度上提高了手术的成功率，极大降低了出血、穿孔等并发症的几率。

胃的良性肿瘤，如胃息肉、平滑肌瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，通过ESD治疗可完整切除病灶。目前日本采用ESD治疗早期胃癌的扩大适应证为［13-15］:① 经内镜明确诊断无溃疡的分化型黏膜内癌，不论病变大小;②合并溃疡存在的分化型黏膜内癌且直径＜3 cm;③病变组织侵犯黏膜下层，但未超过黏膜下层500 μm，直径＜3 cm。2001年日本胃癌治疗指南提出对于伴或不伴溃疡的分化型黏膜内癌，只要不超过黏膜下层均可行ESD。对于内镜下发现合并溃疡的未分化行病变，因操作难度大，病变转移率高，应慎重考虑施行ESD治疗。对于年老体弱，有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌可视为相对适应证。

ESD操作的主要步骤有［12，16］:①在病变部位行黏膜下注射，观察抬举征，使病变部位与肌层分离。对于黏膜下注射的液体日本、韩国和新加坡多采用透明质酸钠［9，17］，该物质可有效地保持病变部位的抬举，降低手术操作难度，但造价昂贵，国内应用很少，多采用其他混合液代替;②围绕病变部位进行环周标记，标记点位于病变部位外侧约5 mm;③沿标记点外侧对病变进行剥离。

内镜下ESD治疗的并发症包括疼痛、出血和穿孔［18］。术后疼痛程度多较为温和，出血是最常见的并发症，穿孔是危险程度最大的并发症。出血多发生在术中或术后24 h内［19］。有研究统计1．2% ～11．6%的EMR手术患者和约7%的ESD手术患者中出现出血［20］。如果估计ESD操作时间较长，推荐在麻醉保护下进行ESD治疗，此举不仅可有效抑制消化道内平滑肌蠕动，减少分泌，保证视野清晰;还可有效降低术中及术后并发症的发生［21］。

当肿瘤位于胃的上1/3时容易在术中出血，且出血速度快，量也较多。75%的术后出血通常发生在胃中下部病变ESD术后的12 h内。在ESD治疗中，微小的出血可通过电凝治疗;对于较大的出血可使用金属夹进行夹闭治疗［18］。在ESD术后创面上喷洒止血药物，术后常规应用质子泵抑制剂(静脉点滴)3 d，可有效降低迟发型出血的几率，口服8周，可促进溃疡面的愈合。

穿孔一般在术中均能及时发现。日本700例内镜下治疗的早癌患者中ESD相关的穿孔发生率约为4．5%［22］。通过内镜下金属夹夹闭后的穿孔，经内科保守治疗，如胃肠减压、禁食水和PPI治疗后愈合，极少数较大穿孔需外科手术治疗。有文献报道ESD术中发现穿孔与病变所在部位及病变大小有关联，位于胃上1/3且伴有溃疡的病变发生穿孔风险较高。避免发生穿孔最重要的一点是要在ESD过程中始终保持操作视野清晰［14］。

与既往使用的内镜黏膜切除术(EMR)比较，ESD用一根普通单通道内镜对病变进行整块切除，一次性切除较大病灶;切除病灶的深度达到固有肌层，不但实现了大面积病变的整块切除，并且提供了准确的病理分期以预防复发。降低病灶的残留率，术后复发率接近零。日本研究报道早期胃癌经EMR治疗后局部复发率2%～35%［8］。国内报道EMR治疗＞1．5 cm、合并溃疡或瘢痕病变的病灶一次性完整切除率低于50%，2片、3片、4片或更多片切除后的局部复发率分别高达6%、26%和24%［16］，且术后难以明确胃癌浸润深度［22］。

当然并不是所有的内镜下切除都必须应用ESD，对于带蒂息肉或无侵袭性的腺瘤行息肉切除术或EMR(包括分片EMR即EPMR)的治疗可以使患者在最低的风险基础上得到最大程度的获益。

ESD技术要求具备极高的内镜操作技术，操作难度大，耗时长，成为这项新技术广泛开展的潜在障碍［11-12］。ESD操作时应特别注意观察内镜下创面有无肿瘤残留、是否完整切除病灶。同时还需对术后完整切除的标本行组织学检查。以进一步了解肿瘤的大小和浸润深度、切缘是否完整、根部是否累及和肿瘤生物学特征等信息，必要时可行外科手术治疗。尽管ESD术后的复发理论上仍可再行ESD，但术后疤痕增加了再次ESD过程中发生出血和穿孔的风险，再次ESD的疗效也需要积累更多的临床证据。

EMR和ESD的开展有赖于早期胃癌筛查的开展，日本从1983年就开展了这项工作，对于早期胃癌的防治和微创技术的开展提供了便利。我国同样是胃癌高发国家，青海、甘肃、宁夏等地更是我国的高发地区，此项技术在我国有着极大的发展空间。随着医学科学的发展，疾病治疗越来越趋向于微创、高效、安全和广泛的适用性，人们对治疗后生活质量的要求也在不断提高，内镜下早期胃癌切除技术的不断发展将为广大患者提供更多的治疗选择，提高我国有限医疗资源的利用率。

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