客观、科学、公正是医疗事故技术鉴定的核心

郝晋萍，陈 渝，张江平

（云南省医学会鉴定办，云南 昆明 650118）

《医疗事故处理条例》规定把医疗事故技术鉴定这一神圣而重要的工作交予医学会，医学会有责任严格遵守相关法规，本着实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确，对医疗事故争议进行客观科学的分析判定，确保公正鉴定，不辜负政府和人民群众对医学会的信任。医学会进行医疗事故技术鉴定，是对医疗过程中是否有过失、是否导致患者人身损害后果进行分析判定，进而判定是否构成医疗事故，所以鉴定讨论中必须客观分析判定，鉴定结论必须科学公正。自《医疗事故处理条例》实施以来，云南省医学会组织了近 800例医疗事故争议的鉴定工作，作者结合八年多的工作实践，就如何客观科学公正地做好鉴定工作进行了研究。

1 医疗事故技术鉴定的要素

《医疗事故处理条例》第二条规定：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这是对医疗事故的界定，也就是说医疗事故必须同时具备“过失、人身损害后果、因果关系”三要素。“过失”即医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，也可以理解为违反了医疗原则；“人身损害”是指患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。如果医疗机构及其医务人员在医疗工作中过失造成患者人身损害，即“损害后果”与“过失”有因果关系，或损害后果与医疗过失行为和疾病参与度均有关，即“损害后果”与“过失”有一定的因果关系，均应该判定为医疗事故，医疗机构及其医务人员须承担医疗事故的责任。如果医疗机构及其医务人员存在过失，但没有给患者造成人身损害后果，不构成“因果关系”，不能判定为医疗事故，医疗机构及其医务人员不承担医疗事故责任，但从医疗质量管理角度来说，应承担相应的责任。如果患者存在人身损害后果，但医疗机构及其医务人员无过失行为，即“医疗行为”与“损害后果”无因果关系，或者医疗机构及其医务人员存在过失，患者有人身损害后果，但“损害后果”不是“过失”所致，换言之“过失”与“损害后果”之间无因果关系，这两种情况都不应该判定为医疗事故。这里需要强调的是，对于上述的后两种不属于医疗事故的情况，即存在“人身损害后果”但无“过失”，或者有“过失”、也有“人身损害后果”，可是“过失”与“损害后果”之间无因果关系的情况，医学会在鉴定中必须分析说明造成患者“人身损害后果”的原因，而不能只在鉴定书中简单地表达“……医疗机构……无过失，……患者的……损害后果不是……医疗行为所致，两者之间无因果关系”， 或者“……医疗机构存在……过失，但……患者的……损害后果不是……过失所致，两者之间无因果关系”。也就是说，凡是存在“人身损害后果”又不属于医疗事故的案例，医学会在鉴定书里一定要分析说明造成患者人身损害后果的原因，才能以理服人，也才公正，这样表述的鉴定结论才能给卫生行政部门处理医疗事故争议和司法机构判决医疗纠纷案件提供科学的依据，才能使医学会做出的鉴定结论具有公信力。

2 对医疗机构所存在的问题应予直示

临床医学具有很强的实践性和不确定性，医务人员在诊断、治疗、护理的综合过程中，即使没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，通常情况下，也难免存在缺陷或不足，甚至因责任心不强、服务不到位或管理松散等问题而存在主观缺陷或不足，但如果专家鉴定组分析认为这些缺陷或不足未达到违法违规“过失”的程度、不是造成患者“人身损害后果”的原因而未判定为医疗事故时，医疗机构及其医务人员不承担医疗事故责任，但对医疗过程中存在的问题还是应承担相应责任。遇到这种情况，医学会在鉴定中应该对这些缺陷或不足给予实事求是的分析判定，鉴定书中表达“1、……医疗机构在为……提供服务过程中未违反……，但存在……不足，2、……患者的……损害后果是因……造成，与……不足无因果关系。”这就是在分析判定中的“但书”。在鉴定书中实事求是地表述“但书”，有利于医疗机构及其医务人员及时认识自身存在的问题，进而加强管理，改进工作，提高医疗服务质量，有利于卫生行政部门处理医疗纠纷案件，有利于不服鉴定结论的当事人通过司法诉讼的程序进一步寻求解决，最终有利于社会安定和谐。

3 医疗机构在医疗纠纷中的责任问题

鉴定为不属于医疗事故的案例，中华医学会的统一格式要求鉴定书中要分析写明“……医疗机构所提供的医疗服务对……无责任”，笔者认为不应一概而论，对于医疗行为严谨、认真、确实无过失也无缺陷和不足的医疗纠纷案件，可以、也应该这样表述，但对于达不到过失、却存在缺陷或不足的案件，这样表述于法理、情理都有不妥，因为患方多数不了解医学科学的高难度以及临床医学的不确定性和高风险性，不了解法规对医疗事故须同时具备“三要素”才能定性的概念，一旦发生了人身损害后果，往往因为对医疗过程中的种种不满而认定是“医疗事故”进而进入鉴定程序。当专家鉴定组分析认为医疗行为未达到“过失”但有“不足”，可是这“不足”与“人身损害后果”无因果关系而判定为“不属于医疗事故”时，患方通常都难于接受，在这种情形下，若医学会在鉴定书中硬要写上“……医疗机构所提供的医疗服务对……无责任”，笔者认为没有必要。首先，这样表述很容易激化矛盾，很容易致使患方当事人滋扰医疗机构及医学会的正常工作；其次，按照前文第一条的观点，对于这样的案例，医学会已经在鉴定书中说明了“医疗行为”与“人身损害后果”之间无因果关系，卫生行政部门和司法机构已经有了处理和判决的依据，此时写不写“责任”问题，于医疗纠纷的处理和判决没有特别的意义；另外，《医疗事故处理条例》规定不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任[1]，应该是指不承担医疗事故的赔偿责任，对于医疗过程中存在的缺陷和不足及存在的问题，医疗机构及其医务人员应该承担相应的责任，并吸取教训总结经验改进工作，提高医疗技术水平和医疗管理质量。如果凡是“不属于医疗事故”的病例，无论是否存在缺陷或不足，均在鉴定书中写上“……医疗机构所提供的医疗服务对……无责任”，就可能在无意中对医疗机构及其医务人员存在的缺陷或不足撑起了“保护伞”。所以对于医疗行为虽无“过失”，但存在“缺陷或不足”的不属于医疗事故的案例，医学会在鉴定书中不应该表述“……医疗机构所提供的医疗服务对……无责任”。

4 医学会的鉴定结论应该表述清晰

在医疗事故技术鉴定中，有的专家存在过分依赖尸检结论或相关病历资料的倾向，在鉴定书中作出“因证据不足或因无尸检材料，对于……医疗机构的医疗行为与……损害后果是否有因果关系，难以作出客观判断”之类的表述，这样表述的鉴定结论缺乏公信力，这样的鉴定没有质量。遇到这种情况，医学会鉴定工作组织者有责任给予专家适度的引导和适时的提醒，向专家解释：进入医学会医疗事故技术鉴定专家库的专家，均是经审核符合《医疗事故处理条例》第二十三条规定的有资质的专业技术人员，都掌握有扎实的医学基础理论并积累了丰富的临床经验，依据《医疗事故处理条例》相关规定，专家鉴定组有权依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊护护理规范、常规，运用他们所掌握的医学科学原理和专业知识，对医疗行为是否违规、是否造成患者人身损害后果进行判定[2]。鉴定工作组织者要善于鼓励和引导专家，在鉴定中积极进行判定，勇于承担起“医学法官”的责任。对于缺乏尸检结论或相关病历资料的案例，有的确实难以做出结论，这样的案例医学会在审核材料时要尽量把关，不要使其进入鉴定会程序，但有很多根据医学科学原理和专业知识能够判定的，如果均以“……无法作出客观判断”为鉴定结论，那么，这些案件就没有了得出明确鉴定结论的机会，也就很难进一步得到妥善处理。当然，前提还是，医学会在受理医疗事故争议的鉴定委托和调取材料过程中，一定要结合案例争议要点，对相关方面所提供的鉴定材料反复认真地进行审核，特别要重点确认与争议要点相关的材料是否具备是否完整，对需要补充的资料必须设法调取，必要时进行调查取证，尽可能向专家鉴定组提供完备的鉴定材料。

5 临床医疗工作是否过失不应以学术讨论观点为标准

有些专家在鉴定时习惯用自己的学术水平去衡量被鉴定对象的医疗行为是否存在缺陷，并以此作为判定是否属于医疗事故的标准，这是不合适也不公正的，因为技术鉴定不是学术研究，医疗事故技术鉴定的标准是医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范的最低要求，只要未违反禁止性规定，或是按医学教科书所介绍或所允许的去做，就不构成违法。学术研讨则是用医学科学的最高标准去对医疗行为进行事后分析，找出其中的缺陷和不足，进而研讨、解决学术难题，促进学术进步。医疗行为就其性质而言本身就是有缺陷的，医生是人不是神，面对复杂多变或紧急的临床情况，医务人员在诊治中的判断决策和医疗操作很难达到尽善尽美，况且疾病发展有一个过程，医生对疾病的认识也有一个过程，不同的患者还存在个体差异，所以医疗缺陷和不足不应该作为认定事故的依据。也正因为如此，《医疗事故处理条例》才规定了必须同时具备“过失、人身损害后果和因果关系”这三要素才能确定为医疗事故。当然对于未达到违法违规程度的医疗缺陷和不足，不能因为不属于医疗事故而回避不谈，而应该如前文所述实事求是地分析判定并明确提出，以利相应的医疗机构及其医务人员改进工作和提高医疗服务质量。

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编（第1版）[K].北京：中国法制出版社，2002：12.

[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编（第1版）[K].北京：中国法制出版社，2002：7.