76例艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎患者的护理

刘尚珍 代义春 韦 艳

（1.成都市传染病医院，四川成都610061；2.成都市第七人民医院，四川成都610041；3.成都军区空军机关医院，四川成都 610048）

卡氏肺孢子虫肺炎（pneumocystis jeroveci pneumonia，PCP）是卡氏肺孢子虫引起的呼吸系统疾病，是最常见的威胁感染者生命的机会性感染，是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者主要死亡原因之一。1987年，AIDS并发PCP达80%。美国疾病控制中心统计资料表明，60%AIDS病例以卡氏肺孢子虫肺炎为首发症状，85%以上AIDS在病程中发生1次以上PCP，至少25%AIDS患者死于本病[1]。笔者所在医院自2007年12月～2010年10月共收治AIDS合并PCP患者76例，占同期所有AISD患者（727例）的10.45%。当患者感染PCP后，如不及时抢救，症状进行性加重，可危及生命，治疗和护理工作显得非常重要。笔者对76例AIDS合并PCP患者的护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年12月～2010年10月，笔者所在医院收治76例AIDS合并PCP患者，男55例，女21例；年龄24～73岁，平均38.3岁。感染方式：吸毒12例，冶游史45例，不明原因8例，丈夫传染妻子11例；城区23例，农村53例。临床主要表现见表1。58例患者有低氧血症，PO226～67mmHg，CD4+ T淋巴细胞计数为2～166cells/μL，42例CD4+ T淋巴细胞计数小于20cells/μL。

1.2 治疗方法

本组均用复方磺胺甲 唑（SMZ-CO）口服治疗，剂量1.44g，3次/d，强的松40～80mg口服，1次/d，5d后逐渐减量，持续3周，减少SMZ-CO的毒副作用；静脉滴注阿奇霉素、万古霉素等抗感染；气紧或呼吸困难患者给予氧气吸入。本组34例患者持续或间断吸氧，36例面罩吸氧，6例氧分压低于30mmHg，采用无创正压通气后，呼吸困难症状改善，纠正低氧血症；氨茶碱、痰热清、沐舒垣、甘草酸二铵、雷尼替丁、氟康唑等解除支气管痉挛、祛痰、护肝、保胃、抗真菌。合并其他感染及并发症：呼吸衰竭36例，消瘦综合征55例，弓形虫感染6例，肺结核病及淋巴结核病22例，梅毒12例，过敏性皮疹32例，乙型肝炎8例，丙型肝炎4例，口腔真菌感染64例，败血症5例，肝功不全34例，感染性休克2例，采取相应的治疗。当机会性感染得到控制后，高效联合抗病毒治疗（highly active antiretrovirus therapy，HAART）。本组35例患者接受了HAART治疗，治疗方案为拉米夫定300mg/d，1次/d；司他夫定30mg/ d，2次/d；奈韦拉平200mg/ d，每晚口服。3例因严重皮疹，改用齐多夫定300mg/ d，2次/d；依非韦伦600mg/d，每晚口服。32例颜面、躯干等部位出现过敏性皮疹，伴皮肤搔痒，给予扑尔敏、酮替芬、钙剂抗过敏后，症状缓解。

1.3 转归

55例患者经12～154d有效的治疗和护理后，PCP治愈1例，54例因同时合并有其他的机会性感染，经综合治疗后也相继好转带药出院；6例因其他原因放弃治疗。死亡15例，病死率19.7%，其中13例死于呼吸衰竭，2例死于AIDS相关并发症。

2 护理

2.1 心理护理

AIDS合并PCP的患者中，不良的精神状态可加重呼吸困难，使患者表现为紧张、恐惧、害怕死亡的心理；另外，大多数患者缺乏对疾病的认识和了解，担心治疗效果，存在焦虑、沮丧情绪。对患者进行有目的的宣教，告诉患者只要配合治疗，病情

很快得到控制，症状会逐渐减轻。社会支持与人类健康存在着肯定的联系。争取得到家属的支持和配合，可以减轻心理症状，控制生理症状[2]，鼓励患者正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。增加患者的舒适程度，减少患者的痛苦，治愈并发症，进一步提高患者的生活质量。

表1 76例AIDS合并PCP患者的主要临床表现及发生率

2.2 药物治疗的护理

2.2.1 病原治疗 PCP患者对磺胺类药物高度敏感，临床用SMZ-CO是治疗AIDS患者合并PCP首选药物，它通过干扰叶酸的代谢对卡氏肺孢子虫起到杀灭的作用。副作用常有皮疹、发热、血小板减少、贫血、肝功及肾功能损害等，最严重的不良反应是剥脱性皮炎、骨髓抑制。AIDS患者不良反应发生率明显高于其他人，可达65%[1]。肾上腺皮质激素可减少呼吸衰竭的发生，并降低磺胺类药物的不良反应，提高生存率。11例并发药物疹，给予相应处理后，症状缓解。SMZ-co服药至CD4+计数上升到250 cells/μL以上，继续服药3～5月。

2.2.2 高效联合抗病毒治疗 （highly active anti-retrovirus therapy，HAART）抗病毒治疗并不能治愈AIDS，是一件长期而持久的事情，如果规范治疗，可以有效抑制体内病毒复制，重建免疫功能，改善临床症状，延长生命，提高生活质量[3]。患者对治疗的依从性对治疗效果起到决定性的作用，良好的依从性可以减少耐药性的出现，使抗病毒的作用更持久，从而达到更好的疗效[4]。对35例患者服药前反复多次进行依从性教育，把治疗的优缺点详细告诉患者，让其做好充分的思想准备，出现不良反应咨询专科医生及时处理，不能自行停药。用药过程中严密观察病情并做好记录。由于抗病毒治疗是一种终身治疗，医护人员要严格按照规定的时间进行随访，以保证抗病毒治疗的顺利进行[5]。

2.3 对症护理

2.3.1 口腔真菌感染 本组64例患者舌面可见大量豆腐渣样物，咽拭子检查结果为白色念珠菌感染。指导患者用5%的碳酸氢钠液漱口，3次/d，认真做好口腔护理，口服氟康唑100mg/d，直到口腔真菌感染得到控制。

2.3.2 发热护理 本组32例患者体温高达38.5～40℃，指导患者卧床休息，及时更换湿内衣，给予物理降温，必要时药物降温。防止出汗过多引起虚脱，鼓励患者多饮水并适当补液后，体温逐渐降下来。

2.4 保持呼吸道通畅，改善低氧血症

氧气吸入是纠正低氧血症的重要措施之一。根据血氧饱和度调节氧流量，使血氧饱和度达到90%以上。指导气促患者在吸氧的同时进行深吸气、缓呼气控制呼吸频率。本组34例采用双头氧管持续或间断吸氧；36例伴有1型呼吸衰竭，动脉血氧分压低于50mmHg，用面罩吸氧；6例严重低氧血症者，血氧分压低于30mmHg，采用无创正压通气，呼吸困难得到改善，纠正低氧血症。有痰不易咳出者，超声雾化吸入、拍背等措施促进痰液的排出，保持呼吸道通畅。定时监测血气。

2.5 保证营养和休息

由于AIDS属消耗性疾病，患者血浆中病毒载量与基础代谢呈正相关，各种机会性感染也可增加基础代谢率[6]。55例患者在1～6个月内体重下降3～10kg。AIDS患者都需要营养支持，因此可少量多餐地给予高营养、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以增加患者的抵抗力。PCP患者保证充足的休息时间有利于疾病的恢复，应向患者及家属说明休息对疾病恢复的重要性，为患者提供安静舒适的环境，以保证患者的休息。本组41例患者出院时体重增加1～3kg，各种机会性感染得到控制。

2.6 保护性隔离

保护性隔离是减少PCP的机会感染，减少死亡率。本组76例PCP患者中，CD4+在2～166cells/μL之间，机会性感染的频率更高，应尽量安排到单人病房，减少探视人数和探视时间；治疗和护理时，更换隔离衣、手套，做各项操作、查体前要洗手，严格执行无菌技术操作，严格消毒隔离以防止交叉感染；采取开窗自然通风，患者外出检查要戴口罩，并做好患者的保暖工作，病室应紫外线照射30min，2次/d；有患者的房间采用人机共存三氧机空气消毒，2次/d，预防和控制机会性感染的发生。

3 健康教育

患者入院后通过口头讲解，运用通俗易懂的语言向患者及其家属讲解有关AIDS合并PCP的一般知识、必要检查的意义、常见的症状及自我观察、用药的指导及常见的不良反应的自我观察，出院后定期复查，不到人多的地方，可适当锻炼，防止受凉，一旦出现不适随时就诊；同时发宣传图片、小册子等宣教资料，供患者和家属阅读。提高患者自我监测、自我管理技能和患者家属的护理技能，有5例患者由于受凉第2次住院。

PCP是AIDS最常见的机会性感染，当CD4+T淋巴细胞计数＜200 cells/μL 时易发生，本组有42例CD4+T淋巴细胞计数＜20cells/μL，合并各种机会性感染多、病性复杂、进展快、患者情绪低落。在护理工作中严密观察病情变化，实行保护性隔离，降低体温，纠正低氧血症，正确引导患者按时服用抗PCP和抗病毒药物的重要性，教会患者、家属一些护理技能，才能降低患者的病死率。

[1] 中国疾病预防控制中心.艾滋病临床治疗与护理培训教材[M].北京：北京大学医学出版社，2003：55，59.

[2] 罗艳华.60例社区肾移植患者心理健康状况与社会支持相关性研究[J].中华护理杂志，2005，40（3）：169-171.

[3] 周华英.HAART和HIV感染的免疫重建[J].国外医学：免疫学分册，2005，28（5）：270-274.

[4] 徐莲芝，吴彤.新编艾滋病护理与关怀[M].北京：军事医学出版社，2003：22.

[5] 陆雪萍，梁月新，韦美进，等.艾滋病合并结核病及马尔尼菲青霉病患者的护理[J].中国实用护理杂志，2009，25（4）：45.

[6] 颜婵，万秀兰，侯嘉斌，等.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎患者的护理[J].中华护理杂志，2009，44（6）：532.