28例老年肺癌手术患者的护理体会

刘丽峰

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

老年肺癌患者由于合并多种心肺疾病，免疫力低，组织器官退行性改变等，开胸手术后并发症较多，特别是低肺功能的老年肺癌患者，其手术安全性日益受到关注〔1,2〕。低肺功能的老年肺癌患者易出现严重的术后并发症甚至死亡。手术前后护理极为重要，是手术成功的有力保证。我科2009年7月至12月对28例低肺功能老年肺癌患者进行外科手术治疗，现将手术前后的护理措施及体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 28例患者中男18例，女10例，年龄63～76岁，平均70.8岁。经X线胸片或CT检查，见肺部肿块，呈肺癌特殊征象，同时经细胞学和病理学检验，确诊为肺癌。其中21例患者有10～45 年吸烟史，15例患者合并有不同程度的慢性肺部感染、肺气肿、高血压、糖尿病等疾病。

1.2 术前肺功能检查 28例患者均有不同程度的肺通气功能障碍，以最大自主通气量、用力呼气肺活量等指标来评估，按通用的肺功能分级标准分级〔3〕。本组轻度通气功能障碍12例，中度13例，重度3例。

1.3 手术方式 肺叶切除23例，全肺切除3例，肺楔形切除2例。病理类型：鳞癌14例，肺泡细胞癌2例，腺癌9例，腺鳞癌3例。

1.4 结果 术后死亡1例，该患者术前存在重度通气功能障碍，术后出现急性呼吸功能不全，经气管切开插管呼吸机辅助呼吸，最终死于多脏器功能衰竭。4例术后出现房颤、室上性心动过速，1例术后出现肺复张不全，经治疗后好转。本组其他患者未出现并发症，均好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 癌症患者对病情敏感，老年患者由于年龄大，体质差，对手术治疗顾虑多，怕身体承受不住手术的打击，往往出现悲观、焦虑、无价值感、孤独感等心理状态。护理人员用乐观的情绪影响患者，通过交谈、观察等方式了解患者的心理状态，做好老年患者的心理疏导，向患者介绍同类疾病治愈的病例，使患者树立信心，有充分的心理准备和积极向上态度配合治疗。

2.1.2 预防呼吸道感染 本组中21例患者有十几年至几十年吸烟史，经护理人员耐心劝说后均意识到禁烟的重要性，全部做到了术前戒烟2周。同时，指导患者注意保暖，保持环境清洁，预防感冒，并给予病室定时通风。对本组合并有肺气肿、肺部感染等疾病的患者，术前遵医嘱进行抗炎对症治疗。

2.1.3 呼吸及有效咳嗽排痰训练 指导患者学会深呼吸法，以改善肺功能。本组患者采用缩唇-腹式呼吸训练〔1〕，即患者取坐位或半卧位，一手放胸前，另一手放腹部，以鼻吸气，吸气时尽量挺腹，膈肌收缩，胸部不动；缩唇呼气，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将气呼出，呼气与吸气时间比为2∶1或 3∶1，以不感到费力为适度；呼吸频率 8～12次/分，每天 2 次，每次坚持15 min左右。指导患者学会有效咳嗽排痰，以预防肺不张及肺部感染。嘱患者先做5～6次深呼吸，于深呼吸末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰液咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰液咳出。经上述训练，本组患者大多数可将痰液顺利咳出。

2.1.4 雾化吸入湿化气道 本组6例患者由于痰液较为粘稠，痰液不能咳出，遵医嘱给予雾化吸入，生理盐水10 mL加沐舒坦30 mg，每天2次，每次20 min，达到湿化气道，利于痰液排出的目的。操作时，护士需注意将喷雾量控制在6～8 L/min，避免引起患者呼吸困难。6例患者经上述处理后均取得良好效果，痰液可顺利排出，能如期进行手术治疗。

2.1.5 营养支持 术前5天在正常进食间隙指导患者口服“瑞能”营养液，每天600 mL，达到营养支持，提高免疫力，以耐受手术的目的。本组患者未出现腹泻等症状。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征 本组均为老年肺癌患者，身体各项机能下降。由于手术创伤范围较大，以及全麻对老年患者的影响，易导致患者出现心律失常、肺动脉栓塞等并发症，危及生命。因此，我们在术后随时观察患者监护仪上心电图、血压、心率等参数的变化，并做好记录。本组4例患者术后发生心律失常，表现为房颤、室上性心动过速，经医护人员及时发现对症处理后症状消失。

2.2.2 氧疗 全麻清醒前给予气道内吸氧5 L/min，清醒后改为鼻导管吸氧3 L/min，术后第1天改为2 L/min。对于低肺功能老年肺癌患者，需随时观察其呼吸频率、节律、幅度的变化以及有无呼吸困难和发绀等症状。当出现上述症状时，需检查血气分析，PaCO2在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可遵医嘱改为面罩吸氧，流量 6～8 L/min。 PaCO2＞50 mmHg，则选择低流量持续吸氧，流量1～2 L/min，以防纠正缺氧过快，抑制呼吸中枢，加重CO2潴留。待患者自我感觉良好，且 PaO2≥80 mmHg，SaO2≥95%，PaCO2在35～45 mmHg时可间断吸氧，1周后根据病情需要决定是否继续吸氧治疗。

2.2.3 呼吸功能监测 术后24 h内采用无创血氧饱和度监测仪连续监测以及定时做血气分析。当患者PaO2低于80 mmHg，SaO2低于95%时，护理人员应及时向医生报告，并遵医嘱做好治疗或抢救准备。本组1例患者术后出现肺复张不全，呼吸困难，PaO2＜60 mmHg，SaO2＜85%，护理人员立即配合医生给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，缺氧明显改善，脱离危险。另1例患者术后出现急性呼吸功能不全，即刻行气管插管抢救，但因继发严重肺内感染，最终死于多脏器功能衰竭。

2.2.4 保持呼吸道通畅 全麻清醒前取平卧位，头偏向一侧。清醒血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。术后第1天开始给予雾化吸入，嘱患者缓慢地深吸气、呼气，使水分和药物充分吸入至远端终末支气管。护理人员密切观察患者的呼吸情况，并协助排痰；术后每隔1～2 h督促患者深呼吸5～10次后用双手保护患者切口进行有效咳嗽，使痰液顺利咳出；护理人员双手手掌尽量大地张开，紧贴在患者胸廓上，手指与患者肋骨解剖走行一致，在患者呼气时，双手挤压并振颤其胸廓，用力方向与气流方向一致，吸气时停止挤压；鼻导管或气管镜吸痰时，护理人员应与医生配合，严密观察生命体征的变化，同时保证充分供氧。

2.2.5 术后早期循环护理 肺切除术后肺循环的负荷加重，特别是本组3例患者进行了患侧全肺切除术，健侧肺的循环负荷成倍增加。如处理不当可导致急性心功能不全及肺水肿，应引起足够的重视。在术后护理过程中，严格控制补液速度在40～50滴/分，全肺切除患者控制在20～30滴/分，以防输液过多过快极易引起肺水肿；同时，保持胸腔引流管通畅，维持正常血容量，避免心衰的发生。通过严格控制补液速度，注意保持胸引管通畅等措施，本组患者未出现心衰、肺水肿等并发症。

3 体会

低肺功能老年肺癌患者手术前后的护理在胸外科疾病的护理中有其特殊性，与其他肺癌患者相比，具有更大的手术复杂性和手术风险。因此，手术前后的护理也就显得极其重要，各个环节甚至每个细节均应足够重视。在护理实践中我们体会到，护理人员需在手术前后有针对性的加强呼吸道护理，防止肺部感染、心律失常和呼吸衰竭等并发症，从而有效地提高低肺功能老年肺癌患者的手术成功率，保证了患者的生活质量。

〔1〕 卢鲜艳，才霞.低肺功能老年肺癌患者围手术期的呼吸道管理［J］.护士进修杂志，2009，24（8）：754-755

〔2〕 谢小筠，原建文，陈粤燕，等.高龄肺癌患者围手术期的护理要点［J］.广州医药，2008，39（3）：72-73

〔3〕 李志平，郭禹标，黄建强，等.几种肺功能分级标准对慢性阻塞性肺疾病患者病情评价差异性的分析 ［J］.中国临床康复，2005，9（47）：19-21

（2010-09-01收稿，2011-01-18修回）