急性缺血性卒中患者血脂水平与认知功能障碍关系

袁大华 章成国 林碧清 曾桄伦

广东省佛山市第一人民医院神经内科 佛山 528000

目前急性缺血性卒中(cerebrovascular stroke,CVS)已成为第一大死因,是致残率、致死率高的主要病因[1]。CVS可引起神经缺损及认知功能障碍,导致生活质量下降,并可量化判定[2]。血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)指由脑血管病危险因素(高血压、糖尿病、高血脂等),明显(脑梗死和脑出血等)或不明显(白质疏松和慢性脑缺血等)脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。它可单独出现或与阿尔茨海默病(Alzheimer＇s disease,AD)伴随,VCI包括血管性非痴呆认知障碍(vascular cognitive impairment-no dementia,VCI-ND),血管性痴呆(vascular dementia,VD)和伴有血管因素的混合型痴呆(mixed dementia,MD)[3]。越来越多的证据表明,CVS是VCI的重要危险因素之一。脑卒中后发生认知障碍的概率是非卒中人群的9倍多,卒中后54%～64%的患者发生认知功能损害,其中约1/3发展为痴呆[4]。同时低密度脂蛋白(low density lipoprotein-C,LDL-C)增高和高密度脂蛋白(high density lipoprotein-C,HDL-C)降低也与VD的发生有关[5]。本研究通过分析缺血性脑卒中患者急性期血脂水平与认知功能障碍程度之间的关系,以提高临床诊断和治疗水平,促进早期识别和早期干预,从而改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 资料收集:2009-01～2011-06我科连续登记住院的急性缺血性卒中患者390例。

1.1.2 入选标准:①按照全国第4届脑血管病学术会议修订的诊入断标准[6]收集。②经头颅CT或头颅MRI证实脑梗死。③患者知情同意。④对早期和目前认知功能有一定认识能力。

1.1.3 排除标准:持续意识障碍;失语;既往有卒中后认知功能障碍史;有精神病史或其他中枢神经系统疾患影响患者合作;由于心肺骤停引起的脑缺血;蛛网膜下腔出血;肾脏、肝脏疾病,系统性红斑狼疮和艾滋、梅毒;严重的感觉障碍如失明或失聪;最近5年内有肿瘤病史;卒中前有严重脑外伤或神经外科手术史;卒中后抑郁。

1.2 血脂测定方法 所有人选对象均于清晨空腹安静状态下,采肘正中静脉血,送我院中心实验室对甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHO)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)。

1.3 认知功能评定 每一位患者均在发病3 d～1周内进行神经心理量表评定,包括:简易智能状态检查(MMSE)包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意及计算力、延迟回忆、命名、复述、三步指令、书面书写指令和结构,满分30分,大于26分为正常。测试时间5～10 min;蒙特利尔认知评估(MoCA),包括7个方面的检测(视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向力)满分30分,文化程度≤12年的在测试结果上加 1分,≥26分为正常。测试时间10 min。

评定标准:MMSE:文盲≤17分,小学文化≤20分,中学或以上文化 ≤24分提示VD,其中13～23分为轻度VD,5～12分为中度VD,＜5分为重度VD组;凡评分于界值以上但低于正常值者并且MoCA＜26分,诊断为非痴呆的血管性认知功能障碍(VCI-ND)。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用单因素方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 认知功能障碍分类 所有入选的312例患者中,重度认知功能障碍1例(0.3%),中度VD 33例(10.5%),轻度VD 110例(35.1%),VCI-ND 169例(54.1%)。

2.2 各组认知功能障碍血脂水平比较 中度VD组及轻度VD组TG水平明显升高,较VCI-ND组差异具有统计学意义;中度VD组HDL-C水平显著降低,与轻度VD组及VCIND组差异有统计学意义。见表1。

表1 认知功能障碍与血脂关系比较 (mmol/L)

3 讨论

VD的发病率逐年上升,严重威胁人类的健康,其发病机制仍不十分清楚,在临床上,预防和治疗尚无突破性进展,因此,对其发病机制的研究具有重要意义。而VCI作为比VD更宽泛的概念,发病机制也不明确,对VCI的诊断目前主要是从临床评价、认知功能评价、神经影像、神经病理以及生物学标记物等进行综合判断,因此对于VCI的防治目前仍没有特效途径。脑血管病是一种高患病率、高病死率、高复发率和高致残率的疾病。国内研究发现卒中3月后认知障碍发生率约在30%左右[7-8]。再发或首次卒中患者3月后认知障碍占6%～55%[9-10]。VCI不但严重影响了患者的生活质量,而且给社会和家庭带来沉重负担。因此对于缺血性卒中后人群认知功能的评价及筛查出VCI的高危人群并给予适当的干预是改善卒中患者预后的有效途径。本研究发现312例缺血性卒中患者通过MMSE及MOCA研究分析,均有不同程度的认知功能障碍,因此对于早期行认知功能检查及早期干预,避免进展为痴呆水平具有非常重要的意义。

VCI的发病机制是多因素、综合性的,其中血脂代谢紊乱是老年人常见问题。本组资料显示随着M MSE评分的降低,HDL的浓度随之下降,中度认知障碍组的HDL浓度下降更明显,与轻度认知障碍及VCI-ND组,差异有统计学意义。与国内研究结果相似[11]。HDL增高对血管有保护作用,它是一种作用广泛的生物大分子,可以通过抗氧化、阻止细胞凋亡等多种途径发挥抗动脉粥样硬化的作用,发挥对血管的保护作用来降低因动脉粥样硬化尤其是脑动脉硬化造成的老年认知功能减退。流行病学研究显示,血清 TG、LDL、脂蛋白(a)增高与动脉粥样硬化的发病呈正相关,而HDL增高则对血管有保护作用,与动脉粥样硬化的发病呈负相关[12]。另外本研究还发现,痴呆级别的血清TG水平显著升高与VCI-ND,并且具有统计学意义,因此血清TG水平也是认知功能损害的重要危险因素。YAFFE[13]等对绝经期老年妇女认知功能进行研究,发现LDL和TG水平升高与认知功能损伤有关。国内也有研究发现血脂影响认知障碍尤其以LDL为明显[14],因此早期利用他汀类药物降低TG水平可减少认知障碍进展。

总之,如果能在卒中后早期发现认知功能损害并做出相应处理,则可以减少由认知功能损害带来的危害[15]。英国卒中指南(2008)认为每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者,在急性期都至少存在某种程度的认知功能损害,并建议进行常规筛查,以确定认知功能损害的程度[16],并在脑血管病治疗的临床试验中予以关注,并将认知功能作为重要的预后指标[17]。

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