超声在剖宫产切口瘢痕妊娠诊断及介入治疗中的作用

黄帆张蕾刘丽吴晶黄健

剖宫产切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指发生于子宫峡部瘢痕处的妊娠。Seow等[1]研究显示CSP的发生率占所有妊娠的1/2 216，有剖宫产史孕妇发生CSP的概率为0.15%，占该人群发生异位妊娠的6.1%。剖宫产瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织较多，故妊娠于此处容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，甚至危及生命。本文通过回顾分析行介入治疗的32例CSP患者的声像图特点和临床特征，探讨超声在CSP诊断及介入治疗中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2006年6月—2009年12月于我院就诊并行介入治疗的CSP患者32例，年龄25~42岁，平均（31.22±4.23）岁，孕次1~7次，平均3.25次，产次1~2次，平均1.19次。本次妊娠相距上次剖宫产1~16年，停经42~100 d。其中，21例有不规则阴道出血史，5例有明显腹痛史。

1.2 方法 采用GE Logiq-9型、V-730型及E-8型彩色多普勒超声仪进行诊断。首先，使用腹部探头进行超声检查，探头频率3.5~4 MHz，记录其二维声像图及彩色多普勒血流图像。然后，使用阴道探头经阴道进行多角度超声检查，探头频率6.0~12 MHz，观察子宫前壁峡部剖宫产切口瘢痕处情况，是否存在与膀胱之间的肌层，特别注意观察胎囊或团块与切口瘢痕的位置关系；用彩色多普勒观察血流情况；用脉冲多普勒测量阻力指数（RI）。在治疗期间，应用彩色多普勒动态观察血流变化情况，并跟踪分析患者临床转归及病理结果。

2 结果

2.1 胎囊型27例 在子宫下段剖宫产切口瘢痕处可见胎囊。根据超声检查所见，分为2种类型：Ⅰ型20例，胎囊植于剖宫产切口瘢痕处。超声检查示，胎囊位于子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处，其与膀胱之间存在肌层回声，肌层较薄，厚度1.6~4.6 mm，彩色多普勒血流成像（color doppler flow imag⁃ing,CDFI）于切口处探及滋养层血流信号，RI低于0.4。其中行单纯介入治疗4例，行介入治疗+清宫术15例，行甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）+介入治疗1例。经治疗后，超声显示胎囊逐渐缩小、血流逐渐减少直至消失，血人绒毛膜促性腺激素（HCG）逐渐降低。Ⅱ型7例，胎囊深植于剖宫产切口瘢痕的薄弱区，部分突向膀胱。超声检查示胎囊与膀胱之间的肌层较薄，甚至回声消失；CDFI可探及滋养层血流信号，且血流丰富。其中2例向膀胱方向突起，与膀胱之间的肌层回声完全消失，仅外覆浆膜层。7例均采用MTX保守治疗后，因血HCG下降不明显，超声显示胎囊增大，甚至出现胎芽及心跳，血流丰富，行介入治疗后，胎囊逐渐缩小，动态监测血HCG下降明显，3例未行清宫术，4例行清宫术后出院。

2.2 团块型5例 行清宫+介入+全子宫切除术2例，其中1例孕大于12周于外院清宫时大出血，另1例闭经50 d，药流后未见绒毛，且未复查，3个月后于外院检查示宫内妊娠，但并未明确妊娠部位时即盲目行钳刮术造成大出血。2例超声检查均显示子宫前壁峡部突起较宽，可见混合性不均质团块，突向膀胱，肌层显示不清，CDFI显示为高频低阻血流信号RI=0.4。急行介入治疗后，其中1例超声复查的声像图未见明显改变，且血HCG下降不明显，即行全子宫切除术，病理提示，剖宫产切口处可见高度退变的胎盘组织；1例超声复查的声像图亦未见明显改变，但血HCG从39 293 U/L降至1 321 U/L，再次清宫时大出血，行全子宫切除术，病理提示胎盘着床于子宫峡部且伴血肿。行单纯介入治疗2例，患者因人工流产术后，阴道淋漓出血20余天，出血量增多，再次复查时超声提示子宫前壁峡部原剖宫产切口瘢痕处可见回声不均质团块及滋养血流信号，复查血HCG下降不明显，行介入治疗后，超声复查示团块明显减小，且血HCG下降至正常范围。行介入+清宫治疗1例，患者因闭经54 d，阴道淋漓出血10余天，血HCG明显升高，超声检查示子宫前壁峡部原剖宫产切口瘢痕处可见回声不均质团块（52 mm×42 mm×38 mm），CD⁃FI显示为高频低阻血流信号RI=0.39，行介入治疗后，HCG明显下降，但由于团块减小并不明显，行超声下清宫术。

3 讨论

阴道超声检查是目前诊断CSP最常用的方法。Godin等[2]提出的CSP诊断标准是：（1）宫腔内未见胎囊。（2）宫颈管内未见胎囊。（3）胎囊生长在子宫前壁下段峡部。（4）膀胱与胎囊间肌壁薄弱。胎囊与膀胱之间的肌层厚度通常极薄，以至几乎不能发现。采用彩色多普勒超声检查可见胎囊周围存在丰富高血流和低阻抗指数。有报道称，连续的彩色多普勒阴道超声及对应血HCG检查，有助于提高监测治疗效果[3]。

采用介入保守治疗时，行超声检查及血HCG检测随访是安全可行的。若超声提示子宫下段剖宫产切口处胎囊（或团块）增大，甚至可能穿破浆膜层时，应及时行CSP病灶切除术。一旦患者出现子宫穿孔、腹腔内大出血，甚至休克时，应果断行全子宫切除术，以挽救患者的生命。本文行单纯介入治疗的2例团块型患者，超声检查结果示虽然清宫术之前胎囊位置较低，且均为后壁绒毛，与剖宫产切口瘢痕处不相连，但可能为流产时胎囊位置下降，部分绒毛侵入剖宫产切口瘢痕处，或行手术时部分绒毛在压力作用下侵入剖宫产切口瘢痕处所致。因此，有剖宫产史的患者宜于清宫或流产后（尤其发生阴道不规则出血时）定期复查。由于可能导致严重的并发症，故及早而又准确地诊断CSP至关重要。彩色多普勒和阴道超声具有较高的诊断价值。早期诊断可提前制订治疗方案，避免子宫破裂和出血，保留子宫和生育能力。延误诊断和（或）治疗可能导致子宫破裂、大出血、子宫切除及严重的母体并发症。

妊娠早期，超声诊断孕囊种植于剖宫产切口瘢痕处时，尽管患者无明显症状，但仍有子宫破裂及大出血的危险，严重者可危及生命[4]。子宫动脉栓塞术作为介入保守治疗方法，可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中失血，并可清晰地显示出血的血管，准确进行栓塞，避免不可控的出血及不必要的子宫切除，从而保留子宫。笔者认为，通过超声及血HCG检测发现CSP的胎囊或团块未植入或穿透肌层时，单纯介入治疗及辅助清宫治疗的效果较好，但如果已经侵入肌层，则需MTX联合治疗。若盲目清宫，则可能导致严重大出血，即使立即行介入栓塞治疗止血，仍有切除子宫的可能。

Vial等[5]认为，CSP有2种不同的发展形式：一种是孕卵种植在瘢痕上，向子宫峡部或宫腔内发展，增加胎盘植入的机会；另一种是胎囊从瘢痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，于妊娠早期发生子宫破裂或大出血。May⁃mon等[6]认为，这2种类型的患者预后均不佳，建议终止妊娠。本组团块型中行清宫+介入+子宫全切的2例，由于其中1例患者有2次剖宫产史，且其胎儿较大，胎盘种植于剖宫产切口瘢痕处，虽然行介入治疗，动态监测血HCG明显下降，超声提示团块明显减小，但部分胎盘已经植入，且再次清宫时大出血，从而导致全子宫切除。综上所述，超声早期诊断、及早行介入治疗及血HCG和超声动态监测治疗，可为患者保留子宫和生育能力提供重要保障。

[1]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:is⁃sues in management[J].Ultrasound Obstet Gynaecol,2004,23（3）:247-253.

[2]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3]McKenna DA,Poder L,Goldman M,et al.Role of sonography in the recognition,assessment,and treatment of cesarean scar ectopic pregnancies[J].J Ultrasound Med,2008,27(5):779-783.

[4]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic.pregnan⁃cies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[5]Vial Y,Petignat P,Holfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultra⁃cound 0bstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[6]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar:review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Report Update,2004,10(6):515-523.