依托咪酯乳剂复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉的临床观察

张红涛 杨 勇 于泳浩 王国林

依托咪酯是一种短效、非巴比妥类静脉麻醉药，其主要不良反应为对肾上腺皮质功能的抑制[1]，但是近年来相关研究表明，依托咪酯对肾上腺皮质的抑制作用是短暂的、一过性的[2]，其已安全地用于无肾上腺皮质功能减退患者的3 h以内手术的麻醉诱导和维持[3-4]。本研究旨在探讨全凭静脉麻醉（TIVA）中复合瑞芬太尼维持麻醉，依托咪酯相对于丙泊酚的麻醉效能和性价比，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—6月于本院择期全麻下行中下腹部手术患者50例，年龄35～65岁，男24例，女26例。随机分为2组：依托咪酯组（E组）25例，年龄（49±10）岁，男12例，女13例，体质量指数（BMI）为（24.2±2.3）kg/m2；丙泊酚组（P组）25例，男12例，女13例，年龄（48±8）岁，BMI（24.1±1.9）kg/m2。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，无肝肾功能异常及异常手术麻醉史，手术时间均<3 h。排除标准：BMI>30 kg/m2；对依托咪酯或脂肪乳过敏患者；合并有重症糖尿病或肾上腺疾病患者。2组患者均已经本院伦理委员会批准，并已签署知情同意书,且年龄（t=0.383）、性别（χ2=0.000）和BMI（t=0.176)比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 主要仪器与试剂 依托咪酯乳剂（福尔利，江苏恩华药业股份有限公司）；丙泊酚（得普利麻，阿斯利康公司）；瑞芬太尼（瑞捷，湖北宜昌人福药业有限公司）；咪达唑仑（力月西，江苏恩华药业股份有限公司）；舒芬太尼（舒芬尼，Euro⁃cept B.V.Germany）；罗库溴铵（爱可松，先灵葆雅）和维库溴铵（万可松，荷兰欧加农公司]；盐酸托烷司琼注射液（赛格恩，西南药业股份有限公司）；BIS电极（A2000 XPTM，美国Aspect公司）；脑电双频指数（BIS）监护仪、S/5TM麻醉深度监护仪（美国Datex Ohmeda公司）。

1.3 方法 所有患者术前均常规禁食水8 h，不用术前药物。入室后常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）和脉搏氧饱和度（SpO2），左上肢建立静脉通路，诱导前快速输入复方电解质注射液5 mL·kg-1，左侧桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压（ABP）；按产品说明书安放BIS监测电极，连接S/5TM麻醉监护仪监测BIS值。麻醉诱导：常规依次给予咪达唑仑50 μg·kg-1，舒芬太尼0.25 μg·kg-1，罗库溴铵0.6 mg·kg-1，依托咪酯乳剂0.2 mg·kg-1，3～5 min后插入喉罩行机械通气。麻醉维持：置入喉罩机械通气后开启TIVA静脉输入泵（Diprifusor®，AstraZeneca），E 组恒速泵入依托咪酯乳剂 5～10 μg·kg-1·min-1，P组恒速泵入丙泊酚 6～12 mg·kg-1·h-1，以BIS值维持在40～60为标准，调节依托咪酯/丙泊酚的泵入速度，2组患者瑞芬太尼的泵速均为0.25 μg·kg-1·min-1；2组患者均于手术切皮前给予舒芬太尼0.25 μg·kg-1，间断追加肌松药维库溴铵0.05 mg·kg-1。2组维持血压、心率变化波动于基础值±30%范围之内，若波动超过基础值±30%且持续超过5 min，则给予相应的血管活性药物，调整呼吸参数维持呼吸末二氧化碳分压[p（CO2）]在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉复苏：2组患者手术结束前30 min均停用维库溴铵，缝皮时静脉注射赛格恩2 mg，手术结束时停止麻醉药物输入。自主呼吸恢复后常规给予肌松拮抗剂，待患者呼吸幅度及频率足够、意识恢复及咳嗽吞咽反射恢复后拔出喉罩。

1.4 观察指标 记录2组患者术中保持BIS值于40～60时依托咪酯和丙泊酚的输注速度，并于术后计算2组单位时间用药量[单位时间内用药的支数=用药总量（mg）（/麻醉时间×每支药物的含量）]；2组患者的血流动力学变化及需要给予血管活性药物维持其稳定的患者例数；2组患者意识恢复（停药到呼之睁眼）的时间；2组患者术后恶心、呕吐及躁动等相关并发症的发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术中血流动力学变化 2组变化均相对稳定，波动超过基础值的30%而需要给予血管活性药物的百分率比较（E组6/25×100%vs P组9/25×100%），差异无统计学意义（χ2=0.857，P>0.05）。

2.2 2组药品泵入速度、麻醉及意识恢复时间比较 2组患者苏醒过程中均未发生恶心、呕吐及躁动等麻醉并发症，且均无术中知晓。2组药品泵入速度和单位时间用药量差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而麻醉时间、意识恢复时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 2组麻醉、意识恢复时间及单位时间用药量比较±s）

表1 2组麻醉、意识恢复时间及单位时间用药量比较±s）

*P<0.05，**P<0.01

25 25麻醉时间（min）104±19 111±26 1.038意识恢复时间（min）8.46±0.87 8.82±0.97 1.366单位时间用药量（支/h）1.61±0.39 1.92±0.47 2.508*E组P组t组别n 泵入速度（μg·kg-1·min-1）7.74±1.11 93.67±13.88 30.86**

3 讨论

目前临床上丙泊酚复合瑞芬太尼广泛用于全凭静脉麻醉。研究表明，依托咪酯较丙泊酚最大的优势是对循环系统影响微弱，而其不足为术后恶心、呕吐的发生率高于丙泊酚[5]。本研究结果显示，2组患者术中血压、心率波动超过基础值的30%而需要给予血管活性药物的百分率、麻醉及意识恢复时间比较差异均无统计学意义，表明在全凭静脉麻醉中，依托咪酯和丙泊酚维持麻醉在维持术中血流动力学稳定和对术后复苏的影响可能并没有明显差别。另外，术后苏醒过程中均未见恶心、呕吐，考虑可能原因为术毕前给予的赛格恩有效地防止了术后恶心、呕吐的发生。

本研究患者术中BIS值维持于40～60，2组患者的单位时间用药量差异有统计学意义，表明整个麻醉维持过程中，依托咪酯的用药量要少于丙泊酚的用药量，具有相对较高的麻醉效能和性价比。

综上，笔者认为对于无肾上腺皮质功能减退、手术时间在3 h以内的患者，复合瑞芬太尼用于全凭静脉麻醉时，依托咪酯乳剂和丙泊酚均能满足手术要求，而前者具有相对较高的麻醉效能和性价比，是一种较好的静脉麻醉维持药物。

[1]Vinclair M,Broux C,Faure P,et al.Duration of adrenal inhibition following a single dose of etomidate in critically ill patients[J].In⁃tensive Care Med,2008,34（4）:714-719.

[2]Kamp R,Kress JP.Etomidate,sepsis,and adrenal function:not as bad as we tho μght[J]?Crit Care,2007,11（3）:145.

[3]刘骥，李金宝，邓小明.靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究[J].临床麻醉学杂志，2009，25（5）：389-391.

[4]李军祥,宋华勇,刘娟,等.依托咪酯持续输注用于全身麻醉诱导和持续输注维持的临床观察[J].华西医学，2009，24（10）：2543-2545.

[5]董庆龙，欧阳葆怡.依托咪酯丙二醇溶剂与脂乳剂和异丙酚临床麻醉效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2000,20(1)：52-53.