膝下动脉缺血治疗的临床研究

张华英 栗 力 陈洪浩 于国涛 付洪亮

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是我国周围血管疾病（peripheral arterial disease，PAD）中最常见的病种，其发病率呈逐年上升的趋势，且多数患者病情复杂，常存在糖尿病、心脑血管疾病等不能耐受较大创伤的手术。虽然传统的外科手术对于下肢动脉缺血的疗效已经被认可，但是膝下动脉病变的处理一直是血管外科临床治疗的难题，特别是糖尿病合并膝下动脉病变和糖尿病足，其血管病变广泛，治疗效果较差，截肢率较高。因此，选择合适的治疗方法，对于挽救患者肢体和提高生活质量极为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年2月—2008年3月就诊于天津市人民医院血管外科的膝下动脉缺血患者71例（101肢），其中男49例，女22例。入选标准：（1）明确诊断为ASO的患者，有严重的间歇性跛行、静息痛或组织坏疽。（2）经CT血管成像（computed tomographic arteriography，CTA）、核磁血管成像（magnetic resonance arteriography，MRA）或数字减影血管造影（digital subtraction angioplasty，DSA）等检查，明确为具有膝下动脉闭塞性疾病，伴或不伴膝上流入道疾病。排除标准：（1）造影剂过敏。（2）严重的心、肝、肾功能不全。（3）凝血机制明显障碍，经内科治疗未能纠正者。（4）患肢已屈曲挛缩及麻痹者。（5）患肢存在严重感染引起败血症者。（6）近期有心肌梗死、心绞痛或其他重要器官严重病变者。根据患者接受的治疗方法将其分为经皮腔内血管成形术（percutaneous trans⁃luminal angioplasty，PTA）治疗组（I组）54肢和单纯药物治疗组（Ⅱ组）47肢。2组患者性别、年龄、跛行距离、合并疾病及吸烟史相比差异无统计学意义（P>0.05），2组患者临界肢体缺血和病程相比差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

1.2 仪器与材料 （1）仪器：DSA血管造影机1台，血管多普勒听诊仪1台。（2）常规血管介入器材：穿刺针、导管鞘、多种形态导管及导丝（包括长硬交换导丝）。（3）球囊导管：意大利英泰克公司进口的Amphirion Deep球囊导管，球囊直径1.5～4.0 mm；长度20～120 mm。

1.3 药物治疗 包括抗凝血疗法、抗血小板聚集、血管扩张药物及其他改善循环药物治疗。

1.4 PTA治疗方法

1.4.1 术前准备 包括常规肝肾功能、凝血功能检测；踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）检查；碘过敏试验；药物准备如造影剂、局麻药、肝素、尿激酶、罂粟碱等。

1.4.2 手术方法 所有患者根据术前CTA结果判断狭窄程度并选择手术入路。PTA治疗均在DSA手术室进行，局部麻醉满意后，采用皮肤小切口显露拟定穿刺动脉，应用改良Seldinger技术顺行穿刺，置入5 F动脉鞘，侧壁管接持续滴注系统；4 FCobra超滑导管在0.89 mm（0.035英寸）超滑导丝指引下至病变血管近侧，经鞘管行远端动脉DSA检查，明确病变部位、长度、闭塞程度、远端流出道情况以及侧枝循环情况；借助路径图技术（road mapping），以Diver导管及0.36 mm（0.014英寸）导丝相互配合通过狭窄或闭塞段，导丝一般要超过病变段远端；造影证实后，沿导丝送入不同直径及长度的Deep球囊，对病变血管施行球囊扩张。再次造影，了解球囊扩张效果，PTA成功后直视下缝合动脉。根据病变远侧正常血管最近段直径和病变长度选择不同型号Deep球囊，相邻的多处短段狭窄尽可能采用长球囊一次成形，避免反复扩张有可能导致的动脉痉挛。球囊扩张时的压力上限为球囊的爆破压力（1.4～1.6 MPa），扩张过程中要根据患者对扩张疼痛的耐受性适当调节球囊扩张压力；在病变处进行充分扩张2～3次，每次球囊扩张的持续时间为3 min。术中造影显示患肢病变动脉通畅，其远端主干或侧枝循环增多为成功；术中出现血管穿透、侧枝循环减少或消失，术后肢体缺血加重为失败，见图1～4。

表1 一般资料比较

1.4.3 术后治疗 在监测凝血功能的情况下，常规给予广谱抗生素抗感染治疗，即时扩血管，灯盏细辛改善循环，奥扎格雷钠抗血小板聚集治疗1个疗程（14 d）；普通肝素抗凝3～5 d，于停用普通肝素之前24 h重叠低分子肝素抗凝治疗1个疗程。随访期内持续口服氯吡格雷50 mg抗血小板聚集治疗。

1.5 疗效评定 显效：间歇性跛行消失，无静息痛，溃疡愈合，患侧足背及胫后动脉恢复搏动，ABI>0.9。好转：间歇性跛行明显减轻，无静息痛，溃疡缩小，足背或胫后动脉恢复微弱搏动。无变化：无变化，症状及体征同治疗前。恶化：间歇性跛行或静息痛加重，足背及胫后动脉搏动仍完全不能扪及，ABI下降，足或足趾溃疡范围扩大，甚至不得不行截肢术。

1.6 统计学处理 用SPSS 13.0软件对有关数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x ±s）表示，行t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2或秩和检验。用Kaplan-Meier法计算PTA患者成形血管累积通畅率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

I组2例（2肢）小腿动脉超选失败，无法进行PTA，纳入Ⅱ组继续治疗。其余45例（52肢）术后14 d均有不同程度的改善，总的即时成功率为96.3%（52/54）。其中，30肢为膝下单条动脉扩张；17肢为2条动脉同时扩张；5肢为3条小腿动脉同时扩张。

2.1 临床表现 Ⅰ组25肢既往以药物止痛的患者症状改善显著，6肢伴溃疡的患者创口较术前缩小，趋向愈合；间歇性跛行47肢跛距有不同程度增加，仅5肢患者自觉症状无明显变化，但术后复查ABI较术前仍有改善。所有成功开通血管的患者在随访期内未出现需要截肢的情况。Ⅱ组仅10肢（20.4%）的缺血症状好转，其余均无明显变化。

2.2 PTA相关并发症 Ⅰ组4例（4肢，7.7%）术后发生并发症，其中穿刺处血肿形成1例，后血肿自行吸收；切口不愈合1例；远端动脉栓塞1例，患者出现患肢足趾末端发绀，予尿激酶溶栓治疗后好转；1例动脉夹层形成，采取较大球囊较长时间扩张压迫后夹层消失。

2.3 临床疗效 Ⅰ组显效者29例（55.8%），好转者18例（34.6%），无变化者5例（9.6%），无恶化者；Ⅱ组中无显效者，好转者10例（21.3%），无变化者39例（79.6%），无恶化者；2组比较差异有统计学意义（Z=7.54，P<0.05）。

2.4 ABI值 患者术后14 d ABI增加值:Ⅰ组为0.52±0.04，Ⅱ组为0.04±0.01，2组相比差异有统计学意义（t=10.654，P<0.01）。随访14 d，6、12个月Ⅰ组的ABI值分别为（0.86±0.03）、（0.80±0.03）和（0.78±0.02），与治疗前（0.34±0.04）相比差异有统计学意义（t分别为11.796、10.598和10.387，P<0.01）。

2.5 随访 随访时间为12～25个月，平均（16.2±4.4）个月。1年随访率100%，2年随访率80.2%（81/101）。Ⅰ组术后1年、2年一期通畅率分别为88.5%及65.2%，二期通畅率分别为96.3%及83.3%，救肢率为100%，见图5。Ⅰ组2例分别于术后12、14个月因其他原因死亡。随访期内发生再狭窄12肢，其中8肢再次成功行PTA后未再复发，其余4肢予药物治疗未行PTA。所有成功开通血管的患者在随访期内未出现需截肢的情况。Ⅱ组3例死亡，1例（2肢）12个月后因肾动脉平面以下腹主动脉及双下肢动脉闭塞、多脏器功能衰竭死亡，1例不明原因猝死，1例因脑血管意外死亡；有2例2肢分别于6个月、18个月后截肢。

3 讨论

随着社会的老龄化及饮食结构的改变，ASO的发病率逐年增加且病变越趋复杂，多数患者存在膝下动脉狭窄及闭塞。由于良好的胫动脉侧支循环建立，病变局限于腘动脉以下的ASO患者可能没有任何自觉症状。而当患者出现下肢缺血症状时，往往已经发展到重度肢体缺血（critical limb ischemia，CLI）阶段，通常存在严重、广泛的三支病变，仅20%～30%是单一、局限性病变。早期有效地治疗决定良好的预后，因此必须加以重视。肢体远端的旁路手术曾是解决这一难题的有效方法，但却受着有无远端动脉流出道、有无合适的静脉移植物、患者的全身状况能否耐受麻醉和手术等诸多因素的限制，真正能接受远端旁路手术的患者极少。文献报道，膨体聚四氟乙烯（PTFE）人工血管膝下旁路术的2年通畅率只有30%～40%[1]，而单纯药物治疗也收不到很好的疗效。动脉硬化闭塞是一种器质性病变，至今尚无一种药物能使病变动脉的斑块性阻塞完全贯通，目前所用的药物主要作用在于控制疾病的继续发展，改善患肢的侧支循环，缓解疼痛和促使溃疡愈合。本研究表明单纯药物治疗短期内可在一定程度上缓解患者当时的缺血症状，但是由于未能从根本上解决下肢远端的动脉病变，患者仍时刻面临着症状复发、伤口不愈合和截肢的危险，而成功的血管重建能延长患者的寿命和改善生活质量，因此，对严重肢体缺血患者应尽可能的恢复足部血供。

膝关节平面以下的动脉腔内成形术（infragenicular PTA，IGPTA）是在微导丝、微球囊出现以后才逐渐开展起来的，其主要目的是缓解静息痛，促进溃疡愈合，挽救缺血肢体，降低截肢率。手术的成功与否与病变的部位、长度、病变血管的钙化程度及病变的阻塞程度均有很大的关系[2]。文献报道，膝下动脉PTA的技术成功率78%～100%[3]，1年、2年的一期通畅率分别为13%～81%和48%～78%[4]，阻塞病变超过10 cm被认为是影响技术成功率和通畅率的不利因素[5]。目前关于膝下动脉病变的手术和腔内治疗的对比研究尚少，但是有较多的临床证据推荐对膝下动脉病变应当首选腔内治疗[6]。Fa⁃glia等[7]对106例足部溃疡患者进行的一项多中心的前瞻性临床研究显示，PTA能够促进足部动脉重建及侧枝循环建立，降低截肢平面，并可以重复操作，并发症少。本研究应用PTA技术的成功率和通畅率均达到甚至高于上述文献报道，推荐PTA为膝下动脉狭窄的首选治疗方法。

决定IGPTA成功的关键和最大难点是导丝能否通过病变部位血管。影响腔内远期疗效的因素包括病变动脉的长度、口径、病变多少及流出道通畅情况，病变血管越长、口径越细、病变部位越多则其远期通畅率越低[5]。笔者体会在膝下动脉开通时，动作应轻柔，在放置导丝时要有耐心，狭窄性病变可在路径图指引下直接开通，闭塞性病变可根据动脉可能的行径和钙化影尽量耐心的探索，轻捻导丝逐步行进，以防穿破动脉壁或形成动脉夹层。用导丝打通闭塞血管时应尽量减少对血管的刺激，对一些无法打通的闭塞病变不可强行打通，以免造成严重并发症。膝下动脉对腔内操作处理较膝上动脉敏感，因此操作过程中应注意适量应用解痉药物，同时注意术中全身肝素化。术后在定期检测患者血栓、凝血指标指导下，常规动态应用抗凝、抗血小板聚集、扩张血管及改善循环等药物治疗，提高了PTA治疗效果。

药物治疗主要针对早期血栓形成和中期的内膜增生，防止腔内治疗病变处血小板聚集导致的早期手术失败[8]。笔者建议在强调药物治疗贯穿于整个治疗过程的同时，对膝下动脉缺血的患者首选腔内治疗，在严格掌握手术适应证的前提下，重视全身状况，突出个体化原则，尽量减少手术创伤和解决主要病痛，以提高远期通畅率为目的。由于本研究样本量较小、随访时间短，还需进一步进行大样本、多中心、前瞻性、随机对照研究，其远期通畅率有待更长时间的随访观察。

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