活血通络法治疗糖尿病周围神经病变研究概况

冯连笑

（天津市红桥区洪湖医院，天津 300131）

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病（DM）最常见的并发症。以活血化瘀、通经活络方法治疗本病广泛应用于临床，疗效明显。近年来不少学者在此方面作了有益的探索和实践，并取得了一定的成果，现将活血通络法治疗DPN的研究概况综述如下。

1 机制探讨

1.1 病因病机研究 按照中医传统理论，多数医家认为糖尿病周围神经病变的病因病机是由于消渴日久，脏腑功能失调，进而引起气血运行受阻，导致气机阻滞，湿浊内停，痰浊瘀血，痹阻脉络，阳气不能达于四末，肌肉筋脉失于濡养所致。因而气阴两虚，痰浊瘀血痹阻脉络是导致本病的主要病机[1]。崔名芳等[2]认为本病初起多属气阴两虚、瘀阻脉络。但随着病情发展日久就会阴损及阳，脉络失和。四肢脉络瘀阻则见肢体麻木、疼痛。张兰[3]结合现代医家对糖尿病周围神经病变病机的认识和临床及实验研究认为，除微血管和微循环之外，神经组织在形态和功能上与中医“脉络”也很类似，故提出应将其归属“络脉”范畴。认为瘀血络损是本病发病的病机关键。吕仁和等[4]提出“微型癥瘕学说”，认为糖尿病并发的血瘀并不同于一般的血瘀，乃消渴病久治不愈、久病入络，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结，形成微型癥瘕，由癥瘕渐成症积的过程。王瑷[5]认为糖尿病周围神经病变的疼痛是经脉不通的典型症状。经脉脏腑久病均可由气及血，血伤入络或者由经传络，络病累血而表现出络脉阻滞的共同病机。络脉闭阻，不通则肌肤失荣、而出现肢体麻木、疼痛、局部发凉等症状，最终导致四肢痿废不用。

1.2 基础实验研究 根据现代医学研究，血液循环障碍导致神经组织缺血缺氧是DPN发病的主要原因之一，与中医的瘀血证密切相关。林东平等[6]对DM患者血液凝固性指标的检测结果表明：DM时血小板活化，血液中与瘀血相关的因子含量和活性增高，与抗凝相关的因子含量或活性降低，最终导致血液呈高凝状态，可从客观上证明DPN瘀血的存在。

郭赛珊等[7]用电阻抗法测定发现合并周围神经病变的患者痛肢血流量有不同程度减少，对属血瘀证的患者用活血为主的治法，明显改善了痛肢小腿血流量。认为这与中药改善血流变性、抑制血小板聚积，扩张血管等而增加微循环血流量有关。陈红霞等[8]将DPN分为DPN属血瘀证者（Ⅰ组）、DPN非血瘀证者（Ⅱ组），无并发症、非血瘀证的DM患者（Ⅲ）、正常组（Ⅳ组）4组进行观察，探讨相关指标对DPN血瘀证证候客观化意义。结果显示：Ⅰ组的血流动力学、甲襞微循环、血脂指标及眼底异常率均高于其他组（P＜0.05 或 P＜0.01）。刘敏[9]将128例2型糖尿病患者分为6型，行肌电图检查，结果显示：运动神经传导速度（MCV）异常神经823条（83.6%）以气滞血瘀型MVC异常率最高、运动末端潜伏期最长。靳森等[10]对118例DPN患者进行中医辨证及实验室检查，探讨DPN患者的中医证候特点及电生理改变的相关性，结果血瘀证患者糖化血红蛋白（HbA1c）相对于气虚、阴虚患者为高，HbA1c代表过去4至6周的整体的血糖水平，是评价糖尿病患者糖代谢控制的金标准。许多研究发现，HbA1c水平升高可增加糖尿病微血管甚或大血管并发症的可能性，从面为治疗DPN提供更为客观化，可重复性的辨证依据。

1.3 活血药的药理研究 近年来，普遍对中药单味活血药提取物治疗DPN药理作用通过临床应用进行深入研究，取得一定进展。川芎嗪为中药川芎的提取物，其有效成分为四甲基吡嗪。金珊珊等[11]通过临床观察认为该药品具有抗血小板聚集，扩张小动脉，改善微循环，活血化瘀作用，并对已聚集的血小板有解聚等药理作用，因而在改善DPN的临床症状及提高神经传导速度方面具有良好的作用。三七散瘀消肿定痛，三七总皂苷为三七提纯物，现代药理证明[12]，三七总皂苷有扩血管、活血降黏、镇静、镇痛、降血糖、降血脂、抗炎等作用，对自身免疫有双向调节作用，故能修复损伤神经，改善临床症状，用于治疗DPN效果良好。红花具有活血通络，散肿止痛功效，为治疗DPN的有效药物。邱丽[13]认为红花活血通经功能主要与下列药理有关。1）改善血流变性：①抗血小板聚集，降低血液黏度；②抗凝血；③促纤溶；④抗血栓；⑤降血脂。2）改善血流动力学：①扩血管；②改善微循环。红花散肿止痛作用体现在：①抗炎；②镇痛，镇静。此外还有抗应激，调节免疫的功效。丹参为治疗DPN常用的活血化瘀药，丹参注射液其组分为子丹参素，化学结构为二羟基苯基，有活血化瘀，纠正血液高凝状态，改善血液循环，抑制NO产生，抑制脂质过氧化，消除自由基，保护血管内皮细胞，抑制醛糖还原酶等作用，可保护血管功能[14]。水蛭具有破血化瘀，通脉舒络功效，赵胜等[15]以水蛭胶囊治疗DPN，治疗组在有效率和神经传导速度两方面明显优于对照组。，现代药理研究，水蛭具有抗凝血作用，能够扩张血管，增加血流量，改善微循环及抑制血小板聚集等药理作用。水蛭胶囊对DPN的疗效，其机制可能与扩血管，改善神经组织的微循环有关。

2 临床应用

2.1 口服中药治疗 运用活血化瘀法治疗糖尿病周围神经病变，大部分以成方为主。习志辉[16]以活血行气、祛瘀通络、通痹止痛的身痛逐瘀汤加味（桃仁、当归、川芎、秦艽、香附、羌活、地龙、牛膝、红花、没药、甘草）治疗54例，显效39例，有效8例，无效7例，取得较好的疗效。黄丽华[17]以活血通络法配合经方桂枝芍药知母汤加减（桂枝、白芍、知母、制附片、防风、当归、黄芪、丹参、川芎、桃仁、红花、水蛭、蜈蚣、细辛、生地、威灵仙、甘草）诸药合用，养阴不碍阳，温散不伤阴，行祛瘀通络之效，治疗组32例，显效16例，有效12例，无效4例，总有效率为87.5%，对照组32例，显效11例，有效6例，无效15例，总有效率为53.13%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。张运等[18]以自拟红藤散（红藤、穿山甲、鸡血藤、黄芪、川芎、葛根、天花粉、当归、麦门冬、牛膝、丹参、桑枝、地龙、沙参、砂仁）治疗160例，显效122例，有效31例，无效7例，总有效率为95.5%；对照组60例，显效25例，有效17例，无效18例，总有效率为70%，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。李惠民[19]中西医结合治疗 DPN，治疗组在对照组治疗基础上，加服化瘀通络汤（黄芪、党参、山药、当归、白芍、赤芍、地龙、水蛭、红花、丹参、桂枝、细辛、葛根）治疗组30例，有效率为 83.33%，对照组 30例，有效率为 60.00%（P＜0.05）；两组治疗后神经传导速度对比，治疗组快于对照组，其中腓浅神经传导速度（P＜0.05），腓总神经和正中神经传导速度（P＜0.01）。

2.2 中药注射剂治疗 以活血化瘀中药为主要成分的注射剂广泛应用于临床。邱丽[13]将86例DPN患者随机分为两组均予西药基础治疗，治疗组予红花注射液滴注，对照组以维生素B1肌注。结果治疗组总有效率为87.0%，对照组总有效率为 45.2%，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。丁忻等[20]将只用弥可保与加用丹红注射液DPN患者各治疗42例，结果丹红针组总有效率为95.24%，弥可保组为66.67%。余珊珊[11]对64例DPN住院患者分组临床观察，在常规治疗基础上，治疗组予川芎嗪注射液滴注，对照组予维生素B1肌注，结果治疗组有效率为 93.75%，对照组为 53.13%（P＜0.01），两组治疗前后运动神经传导速度比较，治疗组变化明显快于对照组（P＜0.01）。近来对丹参注射液治疗DPN的临床应用比较普遍，许立祥[21]以丹参、黄芪联合甲钴胺观察组30例和单纯使用甲钴胺30例组进行对照，结果观察组和对照组总有效率分别为 90.00%和 63.33%（P＜0.05）；两组治疗前后神经传导速度变化比较，分别改善 100%和 73.3%（P＜0.05）；两组起效时间比较，观察组平均起效时间为（10.51±3.81）d，对照组平均起效时间为（14.23±4.61）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。戴丽芬[14]以丹参川芎嗪合甲钴胺与单用甲钴胺治疗DPN疗效观察，总有效率分别为 87.8%和 53.9%（P＜0.01），治疗组腓总神经SNCV与对照组比较，传导速度提高明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。孟宪琴等[22]在两组基础治疗不变条件下，以丹参酮－ⅡA联合注射用鼠神经生长因子为治疗组，与维生素B1对照组进行疗效观察，显示治疗组较对照组明显降低了患者全血比黏度，血浆比黏度，红细胞聚集指数和纤维蛋白原，两组治疗前后血液流变学参数变化前述4项指标差异有统计学意义（P＜0.05），显示丹参酮－ⅡA 能降低老年性 DPN的血液黏度，从而改善周围神经缺血部位血液循环。

2.3 临床经验总结 以活血通络法为主治疗糖尿病周围神经病变不断总结临床经验。谢春光[23]认为本病病程较长，血瘀状态早已形成，因此强调活血化瘀法贯穿于病程治疗的始终，且早期应用活血化瘀可预防糖尿病并发症发生和发展。擅长运用虫类药物与枝藤类药物结合治疗，以达到活血化瘀，通络止痛的目的。瘀血严重常用如地龙、牛膝、土鳖虫、全蝎、水蛭等，瘀血较轻者常用桂枝、丝瓜络、路路通、桑枝、络石藤、银花藤、鸡血藤、海风藤等。因藤枝类能通达四肢经脉，量大效佳，且无毒副作用，是四肢疾患常选的引经药。王秀芝[24]认为瘀血多逐渐、缓慢形成，临床并非必见瘀血征象，瘀血范围广泛，瘀深难化。活血化瘀法虽有很好的功能，但多用、过用必有伤气、耗血之弊，多需与益气、补肾、养血法合用，方可化瘀而不伤正，扶正而助化瘀，收事半功倍之效。冯维斌[25]治疗糖尿病周围神经病变病程久的患者，多见手足末端对称性麻木，疼痛或怕冷、蚁行等异常感觉，舌质暗、有瘀斑、脉涩，证属瘀血阻滞、脉络失养。药用党参30 g，麦门冬15 g，玄参 15 g，丹参 15 g，桃仁 12 g，红花 12 g，桂枝 9 g，威灵仙 15 g，豨莶草30 g，甘草6 g。麻木为主、气血失于濡养的去威灵仙，加黄芪30 g，当归9 g，疼痛明显的，往往是血瘀兼有寒凝，加全蝎9 g走络，毛冬青30 g活血，制川乌头12 g温经止痛，白芍18 g、甘草9 g柔筋缓急。临床使用，疗效明显。

3 结语

综上所述，活血通络法治疗DPN在理论探讨，基础和临床研究等方面均取得一些进展，为中医辨证与辨病结合治疗本病进行了有益的探索，显示出中医治疗DPN的特殊优势。通过对前述科研成果和临床实践的综述，提示我们应发挥中西医结合作用，总结继承前人经验，充分利用现代科研手段，筛选有效药物，进一步揭示中医药治疗DPN的机制，加大研究和应用力度。

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