肝硬化门静脉血栓无创性预测模型的研究

郑 盛 刘 海 肖琼怡 朱为梅 尹 静 王建刚 郭致平 王玉波

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成是失代偿期肝硬化的一种严重并发症，可表现为反复出现的上消化道出血和顽固性腹水，严重威胁患者的生命[1]。随着影像学诊断水平的提高，PVT的诊断率也不断提高。本文对肝硬化患者PVT形成的危险因素进行了分析，同时建立了Logistic回归模型，以预测PVT发生的可能性。

资料与方法

一、病例选择 选取我科2007年1月～2010年1月收治的肝硬化患者280例，男195例，女85例，平均年龄56.2±5.6岁。诊断符合2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案的诊断标准[2]和2006年酒精性肝病诊断标准[3]。所有病例均行螺旋CT增强扫描以明确有无并发PVT。乙型肝炎肝硬化162例，酒精性肝硬化75例，丙型肝炎肝硬化38例，隐源性肝硬化5例。Child-Pugh A级45例，B级121例，C级114例。280例肝硬化患者中有62例并发PVT形成。有PVT组与无PVT组患者在年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、饮酒史、吸烟史、肝硬化病因的方面，比较采用t检验或卡方检验，t值或 x2依次分别为 0.016、1.034、0.882、0.887、1.045、1.027、0.529，P 值 分 别 为 0.213、0.771、0.335、1.421、0.564、0.682、0.206 可用括号分别放在各种因素的后面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。280例肝硬化患者中随机选取196例作为模型组以建立预测模型，剩余84例作为验证组。排除肝癌及其他恶性肿瘤、布加综合征、脾脏切除、肝移植和非肝脏疾病继发的PVT形成。

二、检测和检查方法 采用酶连免疫法测定以下血清生化指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TB）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、血清钠（Na+），检测仪器为TBA-120FR全自动生化分析仪，配套试剂为日本和光；入院24h内采集外周静脉血3ml测定部分凝血活酶活化时间（APTT），凝血酶原时间（PT），凝血酶时间（TT），D-二聚体（D-dimer），纤维蛋白原（FIB），抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）。APTT、PT、TT测定采用凝固法，D-dimer测定采用免疫乳胶比浊法，FIB测定采用凝血酶比浊法，AT-Ⅲ活性测定采用发色底物法。所有指标应用日本Sysmex CA-1500型全自动凝血测定仪及美国Dade Behring公司生产的试剂盒进行检测；采用ELISA法检测血清乙型肝炎病毒标记物（上海润成生物科技有限公司）。

三、统计学处理 计量资料以均数±标准差表示，应用SPSS13.5软件进行t检验，计数资料比较采用x2检验；采用Logistic单变量和多元回归分析PVT形成的主要因素；绘制受试者工作曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC），以判断各指标的诊断效能。取ROC曲线上敏感性和特异性相加最大值为最佳诊断界值，计算敏感性（Se）、特异性（Sp）、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和准确度（AC），以P＜0.05为有统计学意义。

结果

一、预测模型的建立 对于模型组患者，首先通过Logistic单因素分析来筛选PVT的有无与实验室检查结果及超声检查结果的相关性。模型组的红细胞、白细胞、血小板、总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、白蛋白、血糖、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血浆D-二聚体、纤维蛋白原、肝功能Child-Pugh分值、门静脉内径、脾脏厚度等指标经过Logistic单因素分析，结果有统计意义的指标为血浆D-二聚体、纤维蛋白原、白细胞、血小板、白蛋白、门静脉内径、脾脏厚度；再次采用SPSS13.5软件把初步认为可能与PVT形成有关的危险因素如白细胞、血小板、白蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、门静脉内径等代入Logistic多元回归进行分析。结果显示D-二聚体、门静脉内径、血小板是肝硬化PVT 形成的独立危险因素（P=0.003、0.012、0.036），三者的Wald值依次为7.346、5.273、4.375，提示这三项危险因素在肝硬化PVT形成中的重要性依次为D-二聚体＞门静脉内径＞血小板，见表1。据此可建立预测模型的多元回归方程为：D=-18.324+0.621×（血浆D-二聚体）+0.473×（门静脉内径）+0.122×（血小板）；再以该方程为基础，经数学公式转化为分值介于0～10分的指数模型，将其命名为门静脉血栓指数模型（PVT index），PVT index=10×eD/（1+eD）。

表1 肝硬化患者PVT形成多因素Logistic回归分析结果

表2 各指标对肝硬化PVT形成的预测价值

三、对PVT形成的预测价值 在模型组，各指标预测肝硬化PVT形成的ROC曲线下面积由大到小依次为：门静脉血栓指数 0.864（0.753，0.946），血浆 D-二聚体 0.784（0.652，0.861），门静脉内径 0.726（0.640，0.842），血小板 0.721（0.635，0.853），脾脏厚度 0.713（0.598，0.822），纤维蛋白原 0.688（0.574，0.806），白蛋白 0.672（0.563，0.796），白细胞 0.654（0.541，0.762）。ROC曲线下面积比较：PVT指数与血浆D-二聚体比较（x2＝5.27，P=0.1140），PVT 指数与门静脉内径比较（x2＝6.38，P=0.0096），PVT 指数与血小板比较（x2＝6.98，P=0.0082），PVT 指数与脾脏厚度比较（x2＝9.25，P=0.0031），PVT 指数与纤维蛋白原比较（x2＝9.68，P=0.0020），PVT 指 数 与 白 蛋 白 比 较（x2＝10.52，P=0.0016），PVT 指 数 与 白 细 胞 比 较（x2＝10.64，P=0.0010）。表2可见，和其他指标相比，PVT指数具有较高的诊断精确性（81.77%）。当其值为7.2时，诊断漏诊率和误诊率最小，曲线下面积最大，为0.864（0.753，0.946），其诊断敏感性为 82.1%，特异性为86.7%，阳性预测值为93.53%，阴性预测值为64.58%。将PVT指数应用于验证组，ROC曲线下面积为0.886（0.785，0.962），诊断敏感性为 81.2%，特异性为89.4%，阳性预测值为95.22%，阴性预测值为60.13%，诊断精确性为82.16%。

讨论

PVT形成是肝硬化失代偿期的严重并发症之一。文献报道20%的门静脉血栓形成都与肝硬化有关[4]。PVT的形成通常与肝脏肿瘤（42.4%）、胰腺炎（15.3%）以及外科手术（脾脏切除术、肝移植术）等有关[5-6]。但在没有外科手术及肿瘤病史的肝硬化患者中，形成PVT的危险因素我们知之甚少。大部分肝硬化患者PVT形成无明显诱因，起病隐匿。PVT形成后常引起顽固性腹水及消化道大出血危及患者生命，因此研究PVT形成的独立危险因素有利于预防PVT的发生和延长肝硬化患者的生存期。

静脉血栓的形成与血液高凝状态，血流缓慢以及血管壁损伤改变有关[7]。通过本研究发现，血浆D-二聚体升高是肝硬化PVT形成的独立危险因素。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子X交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种交联纤维蛋白特异性降解产物，其水平的增高反映继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一[8]。目前，测定血液中的D-二聚体主要应用于弥散性血管内凝血的诊断和临床静脉血栓疾病如深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PD）的排除性诊断[9]。本研究中Logistic回归模型显示D-二聚体是肝硬化PVT形成的独立危险因素（P=0.003），提示肝硬化患者体内存在原发性凝血活化，这与肝硬化失代偿期肝功能受损清除tPA能力下降和纤溶蛋白抑制物合成减少有关[10]。肝硬化失代偿期门静脉高压症致门静脉系统血流缓慢、涡流形成；同时门静脉系统血管炎症伴血管内皮损伤，启动凝血过程，成为血栓的好发部位[11]。本研究中Logistic回归分析显示门静脉内经和血小板同为肝硬化PVT形成的独立危险因素（P=0.012，0.036）。MPV越宽，门静脉血流越缓慢并易形成涡流，促使血栓形成；PLT升高提示存在血液高凝状态，这与文献报道肝硬化门静脉血栓形成与血液相对高凝相关一致[12]。

本研究中用Logistic回归方法构建的由3项独立预测指标（血浆D-二聚体、门静脉内径、血小板）组成的综合指数模型－PVT指数，与其他单个指标相比，其预测肝硬化患者PVT形成的ROC曲线下面积最大，为 0.864（0.753，0.946），诊断敏感性为 82.1%，特异性为86.7%，阳性预测值为 93.53%，阴性预测值为64.58%，诊断精确性为81.77%。此模型组的重复性也通过在独立的验证组中得到证实，同时该模型中的各指标容易收集、价格低廉，具有一定的临床应用价值。

总之，本研究显示D-二聚体、门静脉内径、血小板是肝硬化PVT形成的对立危险因素。我们应该加强对肝硬化患者D-二聚体、门静脉内径、血小板的监测，以利于预防PVT的发生和延长肝硬化患者的生存期。

[1]FRANCOZ C，BELGHITI J，VILGRAIN V，et al.Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver tranplantation:usefulness of screening and anticoagulation[J].Gut，2005，54（5）:691-697.

[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8:324-329.

[3]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南[J]. 实用肝脏病杂志，2007，10（1）:4-5.

[4]D’AMICO G，De FRANCHISR，COOPERATIVE STUDY GROUP.Upper digestive bleeding in cirrhosis.Post-therapeutic outcome and prognostic indicators[J].Hepatology，2003，38（19）:599-612.

[5]FIMOGNARI FL，VIOLI F.Portal vein thrombosis in liver cirrhosis[J].Intern Emerg Med，2008，3（3）:213-218.

[6]VADALA S，CALDERERA G，CINARDI N，et al.Serous cystadenocarcinoma of the pancreas with portal thrombosis[J].Clin Ter，2010，161（2）:149-152.

[7]HU KQ，YU AS，TIYYAGURA L，et al.Hyperfibrinolytic activity in hospitalized cirrhotic patients in a referral liver unit[J].Am J Gastroenterol，2001，96（5）:1581.

[8]DEMPFLE CE，SCHRAMLM，BESENTHAL I，et al.Multicentre evaluation of a new point-of-care test for the quantitive determinatiation of D-dimer[J].Clin Chem Acta，2001，307（11）:211-218.

[9]GARDINER C，PENNANEACH C，WALFORD C，et al.An evaluation of rapid D-dimer assays for the exclusion of deep vein thrombosis[J].Br J Hepal，2005，128（24）:842-848.

[10]AMITRANOL GMA，BRACACCIO V，MARGAGLIONE M，et al.Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis[J].JHepatol，2004，40（5）:736-741.

[11]KINJO N，KAWANNKA H，AKAHOSHI T，et al.Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension[J].Br J Surg，2010，97（6）:910-916.

[12]刘元水，李荔，于振海，等.大鼠肝硬化形成过程中门静脉压力及血流动力学变化[J].第四军医大学学报，2007，28（5）:404-406.